GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR CABANG KAB. SUKABUMI

Sekretariat Jl. Perintis Kemerdekaan No. 70 Kab.Sukabumi 43351

Nomor : 059/0902-B Sukabumi, 03 Agustus 2021

Lamp. : 1 bundel
Perihal : Edaran Kursus Intruktur Muda (KIM)

Kepada : Yth. Ketua Kwartir Ranting

se-Kabupaten Sukabumi
di
Tempat

Salam Pramuka,
Semoga kita semua senantiasa berada dalam Lindungan, Rahmat dan
Hidayah Allah SWT, serta senantiasa diberi petunjuk dan kekuatan untuk
menjalankan aktivitas tugas sehari-hari. Amiin.
Memperhatikan Program Kerja Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Kabupaten
Sukabumi c.q. Dewan Kerja Cabang (DKC) Kabupaten Sukabumi tahun 2021,
mengenai Pola Pembinaan Anggota Pramuka Penegak dan Pandega
khususnya mengenai Kegiatan Kursus Instruktur Muda (KIM) tahun 2021.
Kegiatan Kursus Intruktur Muda (KIM) akan dilaksanakan secara Virtual
melalui zoom meeting dan praktek langsung di lapangan pada :
Hari : Senin s.d. Sabtu
Tanggal : 09 s.d. 14 Agustus 2021
Virtual : Kwrtir Ranting masing-masing
Praktik : Area Wisata Djasula Kecamatan Nagrak
Berdasar hal tersebut di atas, Kami mohon Kakak berkenan menugaskan 1
orang anggota Pramuka Penegak untuk mengikuti Kegiatan Kursus
Instruktur Muda tahun 2021.
(Hal-hal mengenai kegiatan terlampir)
Demikian edaran ini Kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama dari
Kakak kami ucapkan terimakasih.

Kwartir Cabang Gerakan Pramuka

Kabupaten Sukabumi
Ketua,

MUHAMMAD SOLIHIN, M.Pd.

NTA : 0902.002
Tembusan, disampaikan kepada :
1. Yth. Ketua Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Jawa Barat
2. Pertinggal

Telp/ HP. 081563220093

E_mail : kwarcabkabsmi@yahoo.co.id / kwarcab0902kabsukabumi@gmail.com
 KETENTUAN PESERTA
KEGIATAN KURSUS INSTRUKTUR MUDA (KIM)
GERAKAN PRAMUKA KWARTIR CABANG SUKABUMI
TAHUN 2021

1. Persyaratan Umum

a. Aktif di Gugus Depan dibuktikan dengan Surat Keterangan Aktif dari Gugus Depan;

b. Surat keterangan vaksin/ surat sehat dari dokter;

c. Mengisi biodata peserta dan google form pendaftaran;

d. Surat Tugas dari Ketua Kwartir Ranting;

e. Surat Ijin Orang Tua / Wali Peserta;

f. Pas Foto berseragam Pramuka berwarna, Ukuran 3 x 4 ditempel pada biodata

peserta;

g. Membayar Camp Fee sebesar Rp. 100.000,- / Orang (Konsumsi, Brivet dan

Sertifikat) melalui Bank BRI Nomor Rekening: 8095-01-002221-53-8 a.n Risma

Waldatul Rahmat, selambat-lambatnya tanggal 08 Agustus 2021;

2. Ketentuan Kegiatan

1) Mengirimkan form kesediaan Kwartir Ranting mengikuti kegiatan paling lambat

tanggal 07 Agustus 2021 melalui via email: dkcsukabumi2@gmail.com.

2) Peserta melakukan pendaftaran mulai tanggal 04 - 07 Agustus 2021 maksimal pukul:

23.59 WIB melalui google form dengan link pendaftaran kegiatan sebagai berikut:

https://bit.ly/KursusInstrukturMuda2021.

3) Informasi dan kordinasi dapat menghubungi Kak Regi Gunawan (DKC Kab.

Sukabumi) melalui (0856-2466-6009)

3. Tahapan Kegiatan

No Tanggal Tahapan Keterangan

Pengiriman form kesediaan melalui alamat

email: dkcsukabumi2@gmail.com. (paling

Mengisi Form
1 04 - 07 Agustus
2021 Kesediaan lambat tanggal 07 Agustus 2021 pukul

23.59 WIB)

Pendaftaran dan pengumpulan berkas

melalui google form dengan link berikut:

Pendaftaran
2 04 - 07 Agustus https://bit.ly/KursusInstrukturMuda2021.
2021 Peserta
(paling lambat tanggal 07 Agustus 2021

pukul 23.59 WIB)

Kegiatan Kursus - Pelaksanaan secara online/virtual

Instruktur Muda diikuti oleh peserta di Kwartir Ranting
(KIM) masing-masing mulai tanggal 09-11
dilaksanakan Agustus 2021.
3 09 - 14 Agustus
2021 secara - secara langsung/tatap muka
online/virtual dan dilaksanakan di Area Wisata Djasula
langsung/tatap Wangi Kecamatan Nagrak pada tanggal
muka 12-14 Agustus 2021.
 FORM No : A.01/2021

KESEDIAAN KWARTIR RANTING

KURSUS INSTRUKTUR MUDA (KIM)
TINGKAT KWARCAB SUKABUMI TAHUN 2021

Kwartir Ranting
Alamat

Telp. Kode Pos

E-Mail

DENGAN INI MENYATAKAN SIAP DAN BERSEDIA MENGIKUTSERTAKAN

PRAMUKA PENEGAK PADA KEGIATAN KURSUS INSTRUKTUR MUDA (KIM)
KWARTIR CABANG KAB. SUKABUMI TAHUN 2021 DAN SIAP MEMATUHI SEGALA
KETENTUAN YANG BERLAKU

JUMLAH PESERTA
Penegak Putra Orang
Penegak Putri Orang
Jumlah Orang

........................, Agustus 2021

Kwartir Ranting..................................
Ketua,

(…………………………………… )
 Form No : A.02 / 2021

BIODATA PESERTA
KURSUS INSTRUKTUR MUDA (KIM)
TINGKAT KWARTIR CABANG KAB. SUKABUMI TAHUN 2021

Kegiatan Kursus Instruktur Muda (KIM)

Nama Lengkap Jenis Kelamin L/P
Tgl, Bulan,
Tempat Lahir
Tahun
Agama Gol. Darah NTA
Alamat Rumah
Kecamatan: Kode Pos:
Pas Photo
Telp.Rumah Handphone:
3X4
Tinggi Badan Berat Badan:
Nama Orang
Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah
Kecamatan: Kode Pos:
Telp.Rumah Handphone:

PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kota Tahun Lulus Keterangan
SD
SMP
SMA

KEPRAMUKAAN
Bantara Tahun: Jumlah Poin SKU: TKK:
Laksana Tahun: Jumlah Poin SKU: TKK:

RIWAYAT KESEHATAN

1. Asma Ya Tidak Keterangan :

2. Epillepsi Ya Tidak Keterangan :
3. Jantung Ya Tidak Keterangan :
4. Paru-paru Ya Tidak Keterangan :
5. Alergi Ya Tidak Keterangan :
6. Lain-lain Ya Tidak Keterangan :
Peserta,

(.................................................)
*) Coret yang tidak perlu