GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR CABANG KAB. SUKABUMI

Jl. Perintis Kemerdekaan No. 70 Kab.Sukabumi 43351

Nomor : 058/0902-B Sukabumi, 01 April 2023

Lamp. : 1 (satu) berkas
Perihal : Edaran Seleksi Peserta RAINAS XII Tahun 2023

Kepada Yth.
Ketua Kwartir Ranting se-Kabupaten Sukabumi
di
Tempat

Salam Pramuka,
Menindaklanjuti Surat Kwartir Daerah Gerakan Pramuka Jawa Barat Nomor : 84/09-B
tentang Edaran Raimuna Nasional XII Kontingen Daerah Jawa Barat Tahun 2023, bahwa
kegiatan tersebut akan dilaksanakan pada tanggal 14 – 21 Agustus 2023 bertempat di Bumi
Perkemahan dan Graha Wisata (Buperta) Cibubur Jakarta Timur. Setiap Kwartir Cabang
dapat mengirimkan 2 Umpi Putra dan 2 Umpi Putri Anggota Penegak/Pandega sebagai
perwakilan unsur Kontingen Cabang pada Kontingen Daerah Jawa Barat.
Selanjutnya Kwartir Cabang Gerakan Pramuka Kabupaten Sukabumi c.q. Dewan Kerja
Cabang Kabupaten Sukabumi akan melaksakan kegiatan seleksi Peserta Raimuna Nasional
XII Tahun 2023 Kontingen Cabang Kabupaten Sukabumi yang akan dilaksanakan mulai
tanggal 1 s.d. 10 April 2023, dengan persyaratan dan teknis penjadwalan kegiatan
sebagaimana terlampir.
Sehubungan hal tersebut di atas, setiap Kwartir Ranting dapat mengirimkan Peserta Seleksi
sebanyak 2 orang (1 Putra dan 1 Putri) perwakilan dari Kwartir Ranting untuk mengikuti
kegiatan tersebut. Untuk konfirmasi keikutsertaan dapat menghubungi Moch Robi Darwis/
Pinkoncab Putra (0857-9370-8905) atau Khoerunnisa/Pinkoncab Putri (0857-9898-3621).
Demikian edaran ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Kwartir Cabang Gerakan Pramuka

Kabupaten Sukabumi
Ketua,

ADE SURYAMAN, SH., MM.

NTA. 0902.00.001

Tembusan, disampaikan kepada :

1. Yth. Bapak Bupati Sukabumi selaku Ketua Majelis Pembimbing Cabang
2. Pertinggal

Telp/ HP. 085624746234/085793084404

E_mail : kwarcabkabsmi@yahoo.co.id / kwartircabangsukabumi@gmail.com
Lampiran 1

PERSYARATAN PESERTA SELEKSI RAIMUNA NASIONAL XII TAHUN

2023 KONTINGEN DAERAH JAWA BARAT KONTINGEN CABANG
KABUPATEN SUUKABUMI

A. Persyaratan Umum
1. Berusia 17 - 25 tahun;
2. Sehat jasmani dan rohani;
3. Pramuka Penegak dan Pramuka Pandega yang Aktif di gugus depan;
4. Setidaknya memiliki syarat kecakapan umum Pramuka Penegak Bantara dan
Calon Pandega, diutamakan Pramuka Garuda;
5. Sanggup mengikuti seluruh tahapan seleksi peserta Rainas Tahun 2023.

B. Persyaratan Administrasi
1. Biodata;
2. Surat pernyataan;
3. Surat Izin Orang Tua/Wali;
4. Kartu BPJS yang masih berlaku;
5. Surat Mandat dari Kwartir Ranting;
6. Kartu Tanda Anggota (KTA) Pramuka;
7. Kartu Asuransi Kecelakaan Diri/Jiwa yang masihberlaku;
8. Sudah menerima Vaksin Covid-19 dibuktikan dengan Sertifikat
Vaksin Covid-19 Tahap III;
9. Bersedia dan sanggup membayar biaya kegiatan sebesar Rp.
1.500.000,-/orang, dengan fasilitassebagai berikut :
a. Camp Fee tingkat Nasional (Rp. 850.000,-/Orang) untuk:
1) Kaos Polo;
2) Scarf;
3) Topi;
4) Daypack;
5) ID Card;
6) Piagam;
7) Tiska;
8) Paket Wisata;
9) Natura.

b. Camp Fee tingkat Daerah (Rp.350.000,-/Orang) untuk :

1) Badge Kontingen;

2) Iket Kontingen;

3) Kaos Kontingen;

4) Rompi Kontingen;

5) Kolotok;

6) Notebook dan Pulpen.

a. Camp Fee Tingkat Cabang (300.000,-/orang) untuk :
1) Jersey Kontingen;
2) Kemeja Kontingen.

Catatan :
• Seluruh persyaratan administrasi dibawa pada saat pelaksanaan seleksi;
• Untuk pembayaran Camp Fee Nasional, Daerah, dan Cabang dibayarkan
kemudian setelah pengumuman hasil seleksi.
Lampiran 2

TAHAPAN SELEKSI PESERTA RAIMUNA NASIONAL XII TAHUN 2023

KONTINGEN DAERAH JAWA BARAT KONTINGEN CABANG
KABUPATEN SUKABUMI

No Tanggal Tahapan Keterangan

1 01 – 5 April 2023 Konfirmasi keikutsertaan Mengirim Form Kesediaan
Kwartir Ranting melalui link
berikut :
https://bit.ly/FormKesediaan
KwarranRAINAS
2 08 April 2023 Pelaksanaan Seleksi Peserta akan diseleksi secara
langsung dengan berbagai
materi seleksi meliputi
(Administrasi, PUPK, Postur,
dan Wawancara).

4 10 April 2023 Pengumuman Hasil Seleksi Hasil Seleksi langsung akan

diumumkan melalui melalui
surat resmi dariKwartir
Cabang.
Lampiran 3

BIODATA PESERTA SELEKSI PESERTA RAIMUNA NASIONAL

XII TAHUN 2023 KONTINGEN DAERAH JAWA BARAT
KONTINGEN CABANG KABUPATEN SUKABUMI

DATA DIRI
Nama Lengkap Jenis Kelamin : L / P
NTA Golongan Darah
Pekerjaan
Tempat Lahir Tgl, Bln, Thn Lahir
Agama
Alamat
Kec Kode Pos
No.Handphone
Email
Instagram
Facebook
Twitter
Tinggi Badan Berat Badan
Orang Tua
Nama Ayah Pekerjaan
Alamat
Kec Kode Pos
No.Handphone
Nama Ibu Pekerjaan
Alamat
Kec Kode Pos
No.Handphone
PENDIDIKAN FORMAL
Uraian Nama Lembaga Tempat Tahun
SD s.d
SMP s.d
SMA s.d
Perguruan Tinggi
S1 s.d
PENDIDIKAN KEPRAMUKAAN
Kursus/
Tingkat Tempat Kegiatan Tahun
Pendidikan
DIANPINSAT
KPDK
LPK
Kursus Instruktur
KMD
 DATA DIRI
Nama Lengkap Jenis Kelamin : L / P
NTA Golongan Darah
Pekerjaan
Tempat Lahir Tgl, Bln, Thn Lahir
Agama
Alamat
Kec Kode Pos
No.Handphone
Email
Instagram
Facebook
Twitter
Tinggi Badan Berat Badan
Orang Tua
Nama Ayah Pekerjaan
Alamat
Kec Kode Pos
No.Handphone
Nama Ibu Pekerjaan
Alamat
Kec Kode Pos
No.Handphone
PENDIDIKAN FORMAL
Uraian Nama Lembaga Tempat Tahun
SD s.d
SMP s.d
SMA s.d
Perguruan Tinggi
S1 s.d
PENDIDIKAN KEPRAMUKAAN
Kursus/
Tingkat Tempat Kegiatan Tahun
Pendidikan
DIANPINSAT
KPDK
LPK
Kursus Instruktur
KMD
 KEPRAMUKAAN
Jumlah Poin Jumlah
Golongan Tahun Gugus Depan
SKU TKK
Siaga
Penggalang
Penegak
Bantara
Laksana
Garuda
Pandega
Pandega
Garuda
RIWAYAT KESEHATAN
Nama Penyakit Tahun Keterangan

PENGALAMAN KEGIATAN
Kegiatan Tingkat Tempat Tahun

Sukabumi, ..... April 2023

(…………………………………)
Lampiran 4
SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................................................................
TTL. : ..........................................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Dengan ini memberikan izin kepada :
Nama : ..........................................................................................................................
TTL. : ..........................................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Untuk mengikuti seluruh tahapan seleksi calon peserta Raimuna Nasional XII Tahun 2023
kontingen Daerah Jawa Barat Kontingen Cabang Kabupaten Sukabumi., serta mengizinkan
untuk mengikuti seluruh rangkaian kegiatan persiapan dan pelaksanaan Raimuna Nasional
XII tahun 2023.

Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenar - benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

..................., ...... April 2023

Yang memberikan izin,

.......................................
Lampiran 5
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................................................................
TTL. : ..........................................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

MENYATAKAN :

1. Siap mengikuti seluruh tahapan seleksi peserta Raimuna Nasional XII Tahun 2023;
2. Siap mengikuti seluruh rangkaian persiapan dan pelaksanaan kegiatan Raimuna
Nasional XII tahun 2023 sebagaimana mestinya;
3. Siap membayar Camp Fee peserta sesuai dengan waktu yang telah ditentukan;
4. Siap mengikuti seluruh tata tertib Raimuna Nasional XII Tahunh 2023.

..................., ...... April 2023

Yang memberikan
pernyataan,

.......................................
La,mpiran 6
KESEDIAAN KWARTIR RANTING
MENGIKUTI KEGIATAN SELEKSI PESERTA RAIMUNA NASIONAL XII
TAHUN 2023 KONTINGEN DAERAH JAWA BARAT KONTINGEN CABANG
KABUPATEN SUKABUMI

KWARTIR RANTING :
ALAMAT KWARRAN :
KODE POS :
NO TLP./HP KWARRAN :

DENGAN INI MENYATAKAN :

SIAP DAN BERSEDIA MENGIKUTSERTAKANPRAMUKA

PENEGAK/PANDEGA PADA KEGIATAN SELEKSI PESERTA RAIMUNA
NASIONAL XII TAHUN 2023 KONTINGEN DAERAH JAWA BARAT
KONTINGEN CABANG KABUPATEN SUKABUMI DAN SIAP MEMATUHI
SEGALA KETENTUAN YANG BERLAKU

JUMLAH PERWAKILAN YANG AKAN DIIKUTSERTAKAN

PUTRA PUTRI

Catatan : Peserta seleksi dari setiap Kwartir Ranting maksimal adalah 1 Putra dan 1 Putri

…… April 2023
Kwartir Ranting ………………………………….
Ketua,

…………………………………………………….......
NTA.