FORMULIR SELEKSI BAKAL CALON ANGGOTA DPRD

PEMILU LEGISLATIF 2024

DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA DPRD KAB. BURU

IDENTITAS DIRI

No. KTA **) : …………………………………………………………………………………………

NIK KTP-EL **) : 8104036402010002
Gelar Akademis Depan : -

Gelar Akademis Belakang : -

Nama Lengkap (tanpa gelar) **) : DWI AYU SARI

Tempat Lahir **) : Kabaputen/Kota *) BURU, DESA WAEKASAR

Tanggal Lahir **) : 24-02-2001

Jenis Kelamin **) : Laki-Laki ✘ Perempuan

Agama **) : ISLAM

Status Perkawinan **) : ✘ Sudah Kawin Belum Kawin Pernah Kawin

Nama Suami / Istri *) **) : SEPTIAN KHASSIN TORIQI

Jumlah Anak **) : 1
Alamat **) : DESA WAEKASAR
…………………………………………………………………………………………
RT./Sebutan Lain : 002
RW./Sebutan Lain : 001
Provinsi : MALUKU
Kabupaten/Kota *) : BURU
Kecamatan/Sebutan Lain : WAEAPO
Kelurahan/Sebutan Lain : WAEKASAR

Pekerjaan (saat ini) **) : WIRASWASTA

Status Khusus **) : ✘ Tidak Ada Terpidana Mantan Terpidana

Motivasi :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Program Usulan Jika Terpilih :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

RIWAYAT PENDIDIKAN **)

Semua kolom Wajib Diisi sesuai Riwayat Pendidikan.
Tahun Tahun
Jenjang Pendidikan Nama Institusi
Mulai Selesai
SD/Sederajat SD INPRES UNIT VI 2007 2013
SMP/Sederajat SMP PGRI MAKO 2013 2016
SMA/Sederajat SMA NEGERI 3 BURU 2016 2019
D1/D2/D3
D4/S1
S2
S3
KURSUS/DIKLAT
Jika Kursus/Diklat akan dicantumkan, maka semua kolom kursus/diklat wajib diisi.
Lembaga Tahun Tahun
Nama Kursus/Diklat No. Sertifikat
Penyelenggara Mulai Selesai

RIWAYAT ORGANISASI
Jika Riwayat Organisasi akan dicantumkan, maka semua kolom Riwayat Organisasi wajib diisi.
Tahun Tahun
Nama Organisasi Jabatan
Mulai Selesai

RIWAYAT PEKERJAAN
Jika Riwayat Pekerjaan akan dicantumkan, maka semua kolom Riwayat Pekerjaan wajib diisi.
Tahun Tahun
Nama Perusahaan/Lembaga Jabatan
Mulai Selesai

TANDA PENGHARGAAN
Jika Tanda Penghargaan akan dicantumkan, maka semua kolom Tanda Penghargaan wajib diisi.
Nama Penghargaan Lembaga Pemberi Penghargaan Tahun
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan
sebenar-benarnya sebagai bahan dalam tahapan Seleksi Bakal Calon Anggota Legislatif DPRD Kab. Buru
dan menjadi bukti kesediaan untuk dicalonkan oleh Partai Golongan Karya pada Pemilu tahun 2024.

Namlea 03-05-2023

DWI AYU SARI

No. HP aktif ** ) : 081288962202

No. Whatsapp aktif : 081288962202
Alamat email aktif **) : ayu.sari11@icloud.com

Keterangan :
1. *) Coret yang tidak perlu
2. **) Wajib diisi
3. Melampirkan copy dan softcopy KTP-EL yang terbaca jelas.
4. Melampirkan copy dan softcopy KTA Partai GOLKAR yang terbaca jelas.
5. Melampirkan copy dan softcopy Pasfoto dalam bentuk JPG/JPEG) dengan nama file
‘Nama_NIK_pasfoto 4X6’
(contoh : NAMA_ 3671070530460005_PASFOTO 4X6)
6. Softcopy file Formulir disimpan dalam bentuk ‘WORD’ dengan nama file
‘‘Nama_NIK _formulir’
(contoh : NAMA_ 3671070530460005_FORMULIR)