FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP (CURRICULUM VITAE)

IDENTITAS DIRI
Nama : Maulida Citra Sari
Tempat dan Tanggal Lahir : Amuntai, 14 Oktober 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Institusi Tempat Bekerja : Unit Transfusi Darah RSUD Pambalah Batung Amuntai
Jabatan : Staf Kontrak BLUD Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil
Status Pekerjaan : pegawai tetap pegawai honorer
pegawai negeri sipil lainnya…………….

Alamat Tempat Bekerja : Jl. Jendral Basuki Rahmat No. 01 Kec. Amuntai Tengah
Kabupaten Hulu Sungai Utara
Telp./Faks. : 0527 614479
Alamat Rumah : Komplek CPI II Jl. Kemuning Rt. 10 No. 54 Desa Kota Raja Kec.
Amuntai Selatan
Telp./HP : 0813 5199 9952
Alamat e-mail : lydazakyazka14@yahoo.com

RIWAYAT PENDIDIKAN

Jurusan/
NO Nama Sekolah1 Tahun Lulus Program Studi

1. SDN Pamintangan 2002

2. MTsN Model Amuntai 2005

3. SMAN 1 Amuntai 2008 IPA

4. Poltekkes Kemenkes Banjarmasin 2011 D III Analis Kesehatan

PELATIHAN PROFESIONAL

1 Hanya diisi pendidikan menengah dan pendidikan tinggi

 Nama Pelatihan (dalam/luar negeri) dan
Tahun disebutkan uraian materinya
Penyelenggara Jangka waktu

KONFERENSI/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
Status keikutsertaan:
Tahun Judul Seminar/lokakarya/simposium Penyelenggara Panitia/
peserta/pembicara

PENGHARGAAN/PIAGAM

Tahun Bentuk Penghargaan Pemberi Penghargaan

ORGANISASI PROFESI/ILMIAH

Tahun Jenis/ Nama Organisasi Jabatan/jenjang keanggotaan

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN/PENGALAMAN KERJA
Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman kerja yang anda miliki yang relevan dengan mata kuliah yang akan
dinilai. Tulislah data pengalaman kerja saudara dimulai dari urutan paling akhir (terkini).

Nama dan
Alamat Periode Bekerja Posisi/ Uraian Tugas utama pada posisi
No Institusi/Perusah (Tgl/bln/th) jabatan 2 pekerjaan tersebut
aan

2Apabila berpindah posisi/jabatan dalam pengalaman pekerjaan tersebut maka posisi/jabatan tersebut harus dituliskan dalam tabel
meskipun perubahan posisi/jabatan tersebut masih dalam perusahaan yang sama
Saya menyatakan bahwa semua keterangan dalam Daftar Riwayat Hidup (Curriculum Vitae) ini adalah
sepenuhnya benar dan saya bertanggung-jawab atasseluruh data dalam formulir inidan apabila
dikemudian hari ternyata informasi yang saya sampaikan tersebut adalah tidak benar, maka saya
bersedia menerima sangsi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan apabila terdapat kesalahan,
saya bersedia mempertanggungjawabkannya.

-----------, -------------------------20........

Mengetahui Yang Menyatakan,

Atasan langsung3

____________________ _______________

3 Untuk Calon yang pada saat melamar masih menjadi Pegawai Tetap pada Perusahaan