-1-

Contoh Formulir Daftar Riwayat Hidup Pemohon (Form 7/F07)

FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP (CURRICULUM VITAE)

IDENTITAS DIRI

Nama : Mugni Agnina Rysna

Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 11 Februari 1991

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Institusi Tempat Bekerja : SDN Buniherang

Jabatan : Guru Kelas

Status Pekerjaan : pegawai tetap pegawai honorer

pegawai negeri sipil lainnya…………….

Alamat Tempat Bekerja : Kp. Buniherang RT.001 RW.002 Ds. Mekarwangi Kec. Ibun

Telp./Faks. : -

Alamat Rumah : Kp. Situburung RT.002 RW.002 Ds. Mekarwangi Kec. Ibun

Telp./HP : 0859 7472 8482

Alamat e-mail : mugniagninarysna@gmail.com

RIWAYAT PENDIDIKAN

Jurusan/
NO Nama Sekolah1 Tahun Lulus Program Studi

1 SMPN 1 IBUN 2005 -

2 SMAN 1 BALEENDAH 2008 BAHASA

3 UNIVERSITAS TERBUKA 2021 S1 PGPAUD

PELATIHAN PROFESIONAL
1
Hanya diisi pendidikan menengah dan pendidikan tinggi
 -2-

Nama Pelatihan (dalam/luar negeri) dan

Tahun disebutkan uraian materinya
Penyelenggara Jangka waktu

KONFERENSI/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

Status keikutsertaan:
Tahun Judul Seminar/lokakarya/simposium Penyelenggara Panitia/
peserta/pembicara

PENGHARGAAN/PIAGAM
 -3-

Tahun Bentuk Penghargaan Pemberi Penghargaan

ORGANISASI PROFESI/ILMIAH

Tahun Jenis/ Nama Organisasi Jabatan/jenjang keanggotaan

 -4-

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN/PENGALAMAN KERJA

Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman kerja yang anda miliki yang relevan dengan mata kuliah yang akan dinilai. Tulislah data pengalaman kerja saudara dimulai dari
urutan paling akhir (terkini).

Nama dan Alamat Periode Bekerja Posisi/

No Uraian Tugas utama pada posisi pekerjaan tersebut
Institusi/Perusahaan (Tgl/bln/th) jabatan 2

1 SDN BUNIHERANG 10/01/2022 Guru Wali Kelas IV

s/d sekarang

2 SMP ALIMIN IBUN 02-05-2016 Staf Operator Sekolah

s/d sekarang

3 KB AL-MAHDI 01/01/2015 – Guru Guru Ekskul

31-/12/2021

01/01/2015 – Staf Operator Sekolah

31-/12/2021

2
Apabila berpindah posisi/jabatan dalam pengalaman pekerjaan tersebut maka posisi/jabatan tersebut harus dituliskan dalam tabel meskipun perubahan posisi/jabatan tersebut masih dalam perusahaan yang sama
 -1-

Saya menyatakan bahwa semua keterangan dalam Daftar Riwayat Hidup (Curriculum Vitae) ini adalah
sepenuhnya benar dan saya bertanggung-jawab atas seluruh data dalam formulir ini dan apabila di
kemudian hari ternyata informasi yang saya sampaikan tersebut adalah tidak benar, maka saya
bersedia menerima sangsi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan apabila terdapat kesalahan,
saya bersedia mempertanggungjawabkannya.

-----------, -------------------------20........

Mengetahui Yang Menyatakan,

Atasan langsung3

____________________ Mugni Agnina Rysna, S.Pd.

3
Untuk Calon yang pada saat melamar masih menjadi Pegawai Tetap pada Perusahaan