-1-

Contoh Formulir Daftar Riwayat Hidup Pemohon (Form 7/F07)

FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP (CURRICULUM VITAE)

IDENTITAS DIRI

Nama : Faiqotul Fauziyah

Tempat dan Tanggal Lahir : Jember, 02 Januari 1993

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Institusi Tempat Bekerja : RA RAUDLATUL MUTA’ALIMIN

Jabatan : Guru

Status Pekerjaan : pegawai tetap  pegawai honorer

pegawai negeri sipil lainnya…………….

Alamat Tempat Bekerja : RT 005 RW 025 Dusun Kepel Ampel

Telp./Faks. : 082335564853

Alamat Rumah : Kepel Ampel Wuluhan

Telp./HP : 082335564853

Alamat e-mail : faiqotulfauziyah@gmail.com

RIWAYAT PENDIDIKAN

Jurusan/
NO Nama Sekolah1 Tahun Lulus Program Studi

1. MA Perguruan Mu’allimat 2011 IPA

2. Universitas Hasyim Asy’ary 2016 Pendidikan Bahasa Arab

1
Hanya diisi pendidikan menengah dan pendidikan tinggi
 -2-

PELATIHAN PROFESIONAL

Nama Pelatihan (dalam/luar negeri) dan

Tahun disebutkan uraian materinya
Penyelenggara Jangka waktu

KONFERENSI/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

Status keikutsertaan:
Tahun Judul Seminar/lokakarya/simposium Penyelenggara Panitia/
peserta/pembicara
 -3-

PENGHARGAAN/PIAGAM

Tahun Bentuk Penghargaan Pemberi Penghargaan

ORGANISASI PROFESI/ILMIAH

Tahun Jenis/ Nama Organisasi Jabatan/jenjang keanggotaan

 -4-

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN/PENGALAMAN KERJA

Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman kerja yang anda miliki yang relevan dengan mata kuliah yang akan dinilai. Tulislah data pengalaman kerja saudara dimulai dari
urutan paling akhir (terkini).

Nama dan Alamat Periode Bekerja Posisi/

No Uraian Tugas utama pada posisi pekerjaan tersebut
Institusi/Perusahaan (Tgl/bln/th) jabatan 2

1. RA Raudlatul Muta’alimin 1 Januari 2022 Guru mendidik, mengajar, membimbing, mengarahkan, melatih, menilai, dan
mengevaluasi peserta didik pada pendidikan anak usia dini jalur pendidikan
formal, serta tugas tambahan yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah

2. MISMA 38 Hidayatul 17 Juli 2017 Guru mendidik, mengajar, membimbing, mengarahkan, melatih, menilai, dan
Mubtadiin mengevaluasi peserta didik pada jalur pendidikan pendidikan dasar yang
relevan dengan fungsi sekolah/madrasah

2Apabila berpindah posisi/jabatan dalam pengalaman pekerjaan tersebut maka posisi/jabatan tersebut harus dituliskan dalam tabel meskipun perubahan posisi/jabatan tersebut masih dalam perusahaan yang sama
 -1-

Saya menyatakan bahwa semua keterangan dalam Daftar Riwayat Hidup (Curriculum Vitae) ini adalah
sepenuhnya benar dan saya bertanggung-jawab atasseluruh data dalam formulir inidan apabila
dikemudian hari ternyata informasi yang saya sampaikan tersebut adalah tidak benar, maka saya
bersedia menerima sangsi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan apabila terdapat kesalahan,
saya bersedia mempertanggungjawabkannya.

Jember, 12 Agustus 2023

Mengetahui Yang Menyatakan,

Kepala RA Raudlatul Muta’alimin

Febriana Suyati Faiqotul Fauziyah