DAFTAR IS

DATA DASAR K
PROFIL DESA & KELURAH

Kelahiran
Hubungan Tanggal/Bln Tahun
NO Nama Lengkap L/P Dengan
Kepala Tempat
Keluarga
1 2 3 4 5 6

Kepala Kel.
Istri
1 Anak
Anak
Anak
Kepala Kel.
Istri
2 Anak
Anak
Anak
Kepala Kel.
Istri
3 Anak
Anak
Anak
Kepala Kel.
Istri
4 Anak
Anak
Anak
5
2 3 4 6

Kepala Kel.
Istri
5
Anak
Anak
5

Anak
Kepala Kel.
Istri
6 Anak
Anak
Anak
Kepala Kel.
Istri
7 Anak
Anak
Anak
Kepala Kel.
Istri
8 Anak
Anak
Anak
Kepala Kel.
Istri
9 Anak
Anak
Anak
Kepala Kel.
Istri
10 Anak
Anak
Anak
Kepala Kel.
Istri
11 Anak
Anak
Anak
Kepala Kel.

12
 Istri
12 Anak
Anak
Anak
Kepala Kel.
Istri
13 Anak
Anak
Anak
Kepala Kel.
Istri
14 Anak
Anak
Anak
5
2 3 4 6

Kepala Kel.
Istri
15
Anak
Anak
Anak
Kepala Kel.
Istri
16 Anak
Anak
Anak
Kepala Kel.
Istri
17 Anak
Anak
Anak
Kepala Kel.
Istri
18
18 Anak
Anak
Anak
Kepala Kel.
Istri
19 Anak
Anak
Anak
Kepala Kel.
Istri
20 Anak
Anak
Anak
 DAFTAR ISIAN
DATA DASAR KELUARGA
FIL DESA & KELURAHAN TAHUN : ………

an
Kewarganaga
Status Pendidikan Mata Pekerjaan
Agama Gol.Darah raan/Etnis/Su Umum
Umur Perkawinan Terakhir Pencaharian Tambahan
ku

7 8 9 10 11 12 13 14

Kawin
Kawin

Kawin
Kawin

Kawin
Kawin

Kawin
Kawin

7 9 11 13
8 10 12 14

Kawin
Kawin
Kawin
Kawin

Kawin
Kawin

Kawin
Kawin

Kawin
Kawin

Kawin
Kawin

Kawin
Kawin

Kawin
 Kawin

Kawin
Kawin

Kawin
Kawin

7 9 11 13
8 10 12 14

Kawin
Kawin

Kawin
Kawin

Kawin
Kawin

Kawin
Kawin
Kawin
Kawin

Kawin
Kawin
 No Induk Akseptor Jumlah
Nama Bapak / Ibu Cacat Status Jumlah Pengeluar
Akte Kelahiran (No.& Kependud KB. Menurut Kepemilka Penghasila
Tgl) ukan(NIK) PIL/KOND an
Jenis n Rumah n Perbulan Perbulan
7208 OM/SUNT
15 16 17 18 19
IK/Dll 20 21 22 23

Milik Sendiri 0 s/d 500rb 0 s/d 500rb

Sewa / Kontra 1 s/d 2jt 1 s/d 2jt

Pinjam Pakai 2j - keatas 2j - keatas

Milik Sendiri 0 s/d 500rb 0 s/d 500rb

Sewa / Kontra 1 s/d 2jt 1 s/d 2jt

Pinjam Pakai 2j - keatas 2j - keatas

Milik Sendiri 0 s/d 500rb 0 s/d 500rb

Sewa / Kontra 1 s/d 2jt 1 s/d 2jt

Pinjam Pakai 2j - keatas 2j - keatas

Milik Sendiri 0 s/d 500rb 0 s/d 500rb

Sewa / Kontra 1 s/d 2jt 1 s/d 2jt

Pinjam Pakai 2j - keatas 2j - keatas

15 17 19 21 23
16 18 20 22

Milik Sendiri 0 s/d 500rb 0 s/d 500rb

Sewa / Kontra 1 s/d 2jt 1 s/d 2jt

Pinjam Pakai 2j - keatas 2j - keatas

Milik Sendiri 0 s/d 500rb 0 s/d 500rb

Sewa / Kontra 1 s/d 2jt 1 s/d 2jt

Pinjam Pakai 2j - keatas 2j - keatas

Milik Sendiri 0 s/d 500rb 0 s/d 500rb

Sewa / Kontra 1 s/d 2jt 1 s/d 2jt

Pinjam Pakai 2j - keatas 2j - keatas

Milik Sendiri 0 s/d 500rb 0 s/d 500rb

Sewa / Kontra 1 s/d 2jt 1 s/d 2jt

Pinjam Pakai 2j - keatas 2j - keatas

Milik Sendiri 0 s/d 500rb 0 s/d 500rb

Sewa / Kontra 1 s/d 2jt 1 s/d 2jt

Pinjam Pakai 2j - keatas 2j - keatas

Milik Sendiri 0 s/d 500rb 0 s/d 500rb

Sewa / Kontra 1 s/d 2jt 1 s/d 2jt

Pinjam Pakai 2j - keatas 2j - keatas

Milik Sendiri 0 s/d 500rb 0 s/d 500rb

Sewa / Kontra 1 s/d 2jt 1 s/d 2jt

Pinjam Pakai 2j - keatas 2j - keatas

Milik Sendiri 0 s/d 500rb 0 s/d 500rb

 Sewa / Kontra 1 s/d 2jt 1 s/d 2jt

Pinjam Pakai 2j - keatas 2j - keatas

Milik Sendiri 0 s/d 500rb 0 s/d 500rb

Sewa / Kontra 1 s/d 2jt 1 s/d 2jt

Pinjam Pakai 2j - keatas 2j - keatas

Milik Sendiri 0 s/d 500rb 0 s/d 500rb

Sewa / Kontra 1 s/d 2jt 1 s/d 2jt

Pinjam Pakai 2j - keatas 2j - keatas

15 17 19 21 23
16 18 20 22

Milik Sendiri 0 s/d 500rb 0 s/d 500rb

Sewa / Kontra 1 s/d 2jt 1 s/d 2jt

Pinjam Pakai 2j - keatas 2j - keatas

Milik Sendiri 0 s/d 500rb 0 s/d 500rb

Sewa / Kontra 1 s/d 2jt 1 s/d 2jt

Pinjam Pakai 2j - keatas 2j - keatas

Milik Sendiri 0 s/d 500rb 0 s/d 500rb

Sewa / Kontra 1 s/d 2jt 1 s/d 2jt

Pinjam Pakai 2j - keatas 2j - keatas

Milik Sendiri 0 s/d 500rb 0 s/d 500rb

Sewa / Kontra 1 s/d 2jt 1 s/d 2jt

Pinjam Pakai 2j - keatas 2j - keatas

Milik Sendiri 0 s/d 500rb 0 s/d 500rb

Sewa / Kontra 1 s/d 2jt 1 s/d 2jt

Pinjam Pakai 2j - keatas 2j - keatas

Milik Sendiri 0 s/d 500rb 0 s/d 500rb

Sewa / Kontra 1 s/d 2jt 1 s/d 2jt

Pinjam Pakai 2j - keatas 2j - keatas

Kepemilik Produksi Pemasara Produksi Pemasara Produksi Pemasara Kepemilik Produksi Pemasara
an Lahan Komuditas n Hasil Komuditas n Hasil Tanaman n Hasil an Komuditas n Hasil
Tanaman Tanaman Tanaman Buah- Buah- Tanaman Perkebuna Perkebuna Perkebuna
Pangan Pangan Buahan Obat
Pangan Buahan Obat n n n
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

25 27 29 31 33
24 26 28 30 32
 25 27 29 31 33
24 26 28 30 32
Pemilikan Pemasara Produksi Pengolaha Pemasara Alat Produksi Pemasara Produksi
Hasil
Lahan n Hasil n Hasil n Hasil Produksi n Hasil Bahan
Hutan Ternak Perikanan
Hutan Hutan Ternak Ternak Ikan Ikan Galian
34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

35 37 39 41 43
34 36 38 40 42
 35 37 39 41 43
34 36 38 40 42
 Pemanfaat Lembaga Lembaga Lembaga Lembaga Lembaga
Pemasara Sumber Kualitas an Sumber Pemerinta Kemasyara Politk yg Ekonomi Pendidika Aset
n Hasil Air Minum Air Minum Daya Air han Yang katan Yang Di Ikut yg Di n YG Di Tanah
Galian di Ikut di Ikut Miliki Miliki
44 45 46 47 48 49 50 51 52 53

45 47 49 51 53
44 46 48 50 52
 45 47 49 51 53
44 46 48 50 52
 Aset Perumahan Kualitas Persalinan
Aset Aset Aset Kualitas Kualitas
Transporta Sarana Pertolong
Lantai Atap Lainya Ibu Hamil Bayi Tempat
si Umum Produksi an
Dinding
54 55 56 57 58 59 60 61 62 63

55 57 59 61 63
54 56 58 60 62
 55 57 59 61 63
54 56 58 60 62
 Jenis
Perlaku
Cakupan Penderita Pola Kebiasaan Status Gizi Penyakit Kerukunan Perkelahia
Hidup
Imunisasi Sakit Makan Berobat Balita Yg Di n Pencurian
Bersih Derita
64 65 66 67 68 69 70 71 72 73

65 67 69 71 73
64 66 68 70 72
 65 67 69 71 73
64 66 68 70 72
 Pemakaia
Penjaraha Perjudian n Pembunu Penculikan Kejahatan Kekerasan Dalam
n Miras/Nar han Seksual Rumah Tangga
koba
74 75 76 77 78 79 80

75 77 79
74 76 78 80
 75 77 79
74 76 78 80