APLIKASI ADMINISTRA

Nama Kelurahan
Kecamatan

Melayani dengan "SMART" : Senyum, Mudah, A

ISI DULU DATA AJUAN KARTU KELUARGA & KTP

F1-01 F1-15 F1-16

BIODATA FORMULIR BIO KK BARU KK PERUBAHAN

AJUAN MUTASI/PINDAH PENDUDUK

F-25 F-29 F-34

ALAMAT MUTASI ANTAR KAB/PROV
ANTAR DESA ANTAR KEC.

AJUAN AKTA LAHIR

SILSILAH LAHIR F2-01

AJUAN AKTA/SURAT KEMATIAN

SILSILAH MATI F2-29

1 2 3
SI ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN
Kabupaten
Propinsi
Kode Pos

" : Senyum, Mudah, Amanah, Ramah, Transfaran

DATA BASE PENDUDUK

F1-16 F1-21
KK PERUBAHAN KTP
DUSUN I DUSUN V

F-34
ANTAR KAB/PROV
DUSUN II DUSUN VI

PENGESAHAN : DUSUN III DUSUN VII

Kepala Desa / a.n Kepala Desa

JABATAN DUSUN IV

4 5
A. BIODATA
RW RT NO_KK NAMA_KEP_KEL NAMA

B. PELAPOR/PEMOHON

C. SAKI AKTA LAHIR/MATI

 Sebelum mengisi tanggal gunakan
tanda ( ' ) untuk colum titi
TITI MANGSA 11-02-2021 mangsa dan tanggal lahir.

NIK TMPT_LHR TGL_LHR JK SHDK AGAMA WNI PDDK_AKHIR

L 1 ### 1
P 2 ### 2
### 3
### 4
### 5
### 6
### 7
### 8
### 9
### 10
11
### 12
### 13
###
PEKERJAAN NAMA_IBU NAMA_AYAH GOL DARAH UMUR
NOMOR AKTA LAHIR NOMOR AKTA PERKAWINAN TANGGAL PERKAWINAN
NOMOR AKTA PERCERAIAN TANGGAL PERCERAIAN
001
002
003
004
005
006
007
A
B
AB
O
A+
A-
B+
B-
AB+
AB-
O+
O-
Tidak Tahu
Kepala Kel
Suami
Istri
Anak
Menantu
Cucu
Orang Tua
Mertua
Famili Lain
Pembantu
Lainnya

Belum/Tida
Mengurus
Pelajar/Ma
Pensiunan
Pegawai Neg
Tentara Nas
Kepolisian
Perdagang
Petani/Pek
Peternak
Nelayan/Pe
Industri
Konstruksi
Transportas
Karyawan
Karyawan
Karyawan
Karyawan
Buruh Hari
Buruh Tani
Buruh Nela
Buruh Pete
Pembantu
Tukang Cuk
Tukang List
Tukang Bat
Tukang Kay
Tukang Sol
Tukang Las
Tukang Jahi
Tukang Gig
Penata Ria
Penata Bus
Penata Ra
Mekanik
Seniman
Tabib
Paraji
Perancang
Penterjem
Imam Masj
Pendeta
Pastor
Wartawan
Ustadz/Mub
Juru Masak
Promotor A
Anggota DP
Anggota D
Anggota B
Presiden
Wakil Pres
Anggota Ma
Anggota Ka
Duta Besar
Gubernur
Wakil Gube
Bupati
Wakil Bupa
Walikota
Wakil wali
Anggota DP
Anggota DP
Dosen
Guru
Pilot
Pengacara
Notaris
Arsitek
Akuntan
Konsultan
Dokter
Bidan
Perawat
Apoteker
Psikiater/P
Penyiar Tel
Penyiar Ra
Pelaut
Peneliti
Sopir
Pialang
Paranorma
Pedagang
Perangkat
Kepala des
Biarawati
Wiraswast
Lainnya, S
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 1 - 0 2 - 2 0 2 1

DUSUN I Nama Lengkap Pemohon :

DUSUN II NIK Pemohon :
DUSUN III NIK Kartu Keluarga Lama/Baru :
DUSUN IV Nama Kepala Keluarga :
DUSUN V Alamat : ### ### ###
DUSUN VI RT :
DUSUN VII RW :
Jumlah Anggota Keluarga : 0 0
DATA KELUARGA
Nama Lengkap :
Kepala Keluarga :
Anggota Keluarga 1 :
Anggota Keluarga 2 :
Anggota Keluarga 3 :
Anggota Keluarga 4 :
Anggota Keluarga 5 :
Anggota Keluarga 6 :
Anggota Keluarga 7 :
Anggota Keluarga 8 :
Anggota Keluarga 9 :
PELAPOR :
SAKSI 1 :
SAKSI 2 :
NIK
Kepala Keluarga :
Anggota Keluarga 1 :
Anggota Keluarga 2 :
Anggota Keluarga 3 :
Anggota Keluarga 4 :
Anggota Keluarga 5 :
Anggota Keluarga 6 :
Anggota Keluarga 7 :
Anggota Keluarga 8 :
Anggota Keluarga 9 :
PELAPOR :
SAKSI 1 :
SAKSI 2 :
Tempat Lahir
 Kepala Keluarga :
Anggota Keluarga 1 :
Anggota Keluarga 2 :
Anggota Keluarga 3 :
Anggota Keluarga 4 :
Anggota Keluarga 5 :
Anggota Keluarga 6 :
Anggota Keluarga 7 :
Anggota Keluarga 8 :
Anggota Keluarga 9 :
PELAPOR :
SAKSI 1 :
SAKSI 2 :
Tanggal/Bulan/Tahun Lahir
Kepala Keluarga :
Anggota Keluarga 1 :
Anggota Keluarga 2 :
Anggota Keluarga 3 :
Anggota Keluarga 4 :
Anggota Keluarga 5 :
Anggota Keluarga 6 :
Anggota Keluarga 7 :
Anggota Keluarga 8 :
Anggota Keluarga 9 :
PELAPOR :
SAKSI 1 :
SAKSI 2 :
Umur
Kepala Keluarga :
Anggota Keluarga 1 :
Anggota Keluarga 2 :
Anggota Keluarga 3 :
Anggota Keluarga 4 :
Anggota Keluarga 5 :
Anggota Keluarga 6 :
Anggota Keluarga 7 :
Anggota Keluarga 8 :
Anggota Keluarga 9 :
01 PELAPOR :
02 SAKSI 1 :
03 SAKSI 2 :
04 Nomor Akte Lahir
05 Kepala Keluarga :
06 Anggota Keluarga 1 :
07 Anggota Keluarga 2 :
08 Anggota Keluarga 3 :
09 Anggota Keluarga 4 :
10 Anggota Keluarga 5 :
11 Anggota Keluarga 6 :
12 Anggota Keluarga 7 :
13 Anggota Keluarga 8 :
Anggota Keluarga 9 :
PELAPOR :
SAKSI 1 :
SAKSI 2 :
Golongan Darah
Kepala Keluarga :
Anggota Keluarga 1 :
Anggota Keluarga 2 :
Anggota Keluarga 3 :
Anggota Keluarga 4 :
Anggota Keluarga 5 :
Anggota Keluarga 6 :
Anggota Keluarga 7 :
Anggota Keluarga 8 :
Anggota Keluarga 9 :
PELAPOR :
SAKSI 1 :
SAKSI 2 :
Nomor Akta Perkawinan
Kepala Keluarga :
Anggota Keluarga 1 :
Anggota Keluarga 2 :
Anggota Keluarga 3 :
Anggota Keluarga 4 :
Anggota Keluarga 5 :
Anggota Keluarga 6 :
Anggota Keluarga 7 :
Anggota Keluarga 8 :
Anggota Keluarga 9 :
PELAPOR :
SAKSI 1 :
SAKSI 2 :
Tanggal Perkawinan
Kepala Keluarga :
Anggota Keluarga 1 :
 Anggota Keluarga 2 :
Anggota Keluarga 3 :
Anggota Keluarga 4 :
Anggota Keluarga 5 :
Anggota Keluarga 6 :
Anggota Keluarga 7 :
01 Anggota Keluarga 8 :
02 Anggota Keluarga 9 :
03 PELAPOR :
04 SAKSI 1 :
05 SAKSI 2 :
06 Nomor Akta Perceraian
07 Kepala Keluarga :
08 Anggota Keluarga 1 :
09 Anggota Keluarga 2 :
10 Anggota Keluarga 3 :
11 Anggota Keluarga 4 :
Anggota Keluarga 5 :
01 Anggota Keluarga 6 :
02 Anggota Keluarga 7 :
03 Anggota Keluarga 8 :
04 Anggota Keluarga 9 :
05 PELAPOR :
06 SAKSI 1 :
07 SAKSI 2 :
08 Tanggal Perceraian
09 Kepala Keluarga :
10 Anggota Keluarga 1 :
11 Anggota Keluarga 2 :
12 Anggota Keluarga 3 :
13 Anggota Keluarga 4 :
14 Anggota Keluarga 5 :
15 Anggota Keluarga 6 :
16 Anggota Keluarga 7 :
17 Anggota Keluarga 8 :
18 Anggota Keluarga 9 :
19 PELAPOR :
20 SAKSI 1 :
21 SAKSI 2 :
22 Status Hubungan Keluarga (SHDK)
23 Kepala Keluarga :
24 Anggota Keluarga 1 :
25 Anggota Keluarga 2 :
26 Anggota Keluarga 3 :
27 Anggota Keluarga 4 :
28 Anggota Keluarga 5 :
29 Anggota Keluarga 6 :
30 Anggota Keluarga 7 :
31 Anggota Keluarga 8 :
32 Anggota Keluarga 9 :
33 PELAPOR :
34 SAKSI 1 :
35 SAKSI 2 :
36 Pekerjaan
37 Kepala Keluarga :
38 Anggota Keluarga 1 :
39 Anggota Keluarga 2 :
40 Anggota Keluarga 3 :
41 Anggota Keluarga 4 :
42 Anggota Keluarga 5 :
43 Anggota Keluarga 6 :
44 Anggota Keluarga 7 :
45 Anggota Keluarga 8 :
46 Anggota Keluarga 9 :
47 PELAPOR :
48 SAKSI 1 :
49 SAKSI 2 :
50 Nama Lengkap Ibu
51 Kepala Keluarga :
52 Anggota Keluarga 1 :
53 Anggota Keluarga 2 :
54 Anggota Keluarga 3 :
55 Anggota Keluarga 4 :
56 Anggota Keluarga 5 :
57 Anggota Keluarga 6 :
58 Anggota Keluarga 7 :
59 Anggota Keluarga 8 :
60 Anggota Keluarga 9 :
61 PELAPOR :
62 SAKSI 1 :
63 SAKSI 2 :
64 Nama Lengkap Ayah
65 Kepala Keluarga :
66 Anggota Keluarga 1 :
67 Anggota Keluarga 2 :
68 Anggota Keluarga 3 :
69 Anggota Keluarga 4 :
70 Anggota Keluarga 5 :
71 Anggota Keluarga 6 :
72 Anggota Keluarga 7 :
73 Anggota Keluarga 8 :
74 Anggota Keluarga 9 :
75 PELAPOR :
76 SAKSI 1 :
77 SAKSI 2 :
78
79 0: 0
80 0:00 : 0
81 0 0
82 0 0
83 0:00 0
84 0 0
85
86
87
88
89
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

###
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
61 62 63 64 65 66 67 68 69
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

DAERAH TUJUAN PINDAH

Alamat
RT
RW
Desa
Kecamatan Sebelum mengisi
Kabupaten colum RT/RW
Provinsi gunakan tanda ( ' )
Kode Pos
Telepon
Jenis Kepindahan *) 1. Kep. Keluarga 2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 3. Kep. Keluarg
Alasan Permohonan Pindah *) 1. Pekerjaan 2. Pendidikan 3. Keamanan 4. Kesehatan 5. Perumahan 6. Ke
Status KK Bagi Yang Pindah 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Status KK Bagi Yang Tidak Pindah 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
 12 13 14 15 16

g. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga

hatan 5. Perumahan 6. Keluarga 7. Lainnya (sebutkan)
 ISIAN BODATA KELAHIRAN BAYI

Jenis kelamin 1. Laki-Laki 2. Perempuan

Tempat dilahirkan 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah
Hari lahir
Pukul sebelum mengetik pakai tanda (') diawal ketikan
Jenis kelahiran 1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4
Kelahiran ke- 1. 2. 3. 4. ………………..
Penolong kelahiran 1. Dokter 2. Bidan/Perawat 3. Dukun
Nama Penolong Kelahiran
NIK Penolong Kelahiran
Pekerjaan Penolong Kelahiran
Alamat Penolong Kelahiran
Berat bayi sebelum mengetik pakai tanda (') diawal ketikan
Panjang bayi
4. Rumah 5. Lainnya

4. Kembar 4 5. Lainnya

4. Lainnya
 ISIAN BODATA KEMATIAN

Jenis kelamin
Agama
Anak ke-
Tanggal Kematian
Pukul
Sebab Kematian

Tempat kematian
Yang menerangkan
1. Laki-Laki 2. Perempuan
1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya
1. 2. 3. 4. …………..
sebelum mengetik pakai tanda (') diawal ketikan
sebelum mengetik pakai tanda (') diawal ketikan
1. Sakit biasa/ tua 2. Wabah Penyakit 3. Kecelakaan
4. Kriminalitas 5. Bunuh Diri 6. Lainnya

1. Dokter 2. Tenaga Kesehatan 3. Kepolisian 4. Lainnya

 KOP PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA
FORMULIR BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA
PERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti "TATA CARA PENGISIAN FORMULIR" pada halaman sebaliknya Diisi Oleh Petugas
DATA KEPALA KELUARGA Kode-Nama Propinsi : 0

Nama Kepala Keluarga : Kode-Nama Kabupaten/Kota : 0

Alamat : ### Kode-Nama Kecamatan/Distrik : 0

Kode-Nama Kelurahan/Desa/
0 0 Sebutan lain
0
Kode Pos : RT RW Jumlah Anggota Keluarga :
Nama Dusun/Dukuh/
Telepon : Kampung/Sebutan lain : ###

DATA KELUARGA
No Nama Lengkap Gelar Nomor KTP/Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Pas

1 2 3 4 5 6
1 1 2 3 0
2 1 2 3 0
3 1 2 3 0
4 1 2 3 0
5 1 2 3 0
6 1 2 3 0
7 1 2 3 0
8 1 2 3 0
9 1 2 3 0
10 1 2 3 0

Umur Akte Lahir/ Nomor Akta Kelahiran/ Golongan Agama/Kepercayaan Status Akte Nomor Akta Perkawinan/Buku Akte Cerai/ Nomor Akta Perc
No Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal/Bulan/Tahun Lahir Kepercayaan Terhadap Tuhan Perkawinan/ Tanggal Perkawinan *)
(tahun) Terhadap Tuhan YME Perkawinan Nikah*) Cerai*
Surat Lahir Surat Kenal Lahir Darah Yang Maha Esa Buku Nikah Surat Cerai*)
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 1 2 1 2 0 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 Dec-99 1 2 Dec-9
2 1 2 1 2 0 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 Dec-99 1 2 Dec-9
3 1 2 1 2 0 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 Dec-99 1 2 Dec-9
4 1 2 1 2 0 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 Dec-99 1 2 Dec-9
5 1 2 1 2 0 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 Dec-99 1 2 Dec-9
6 1 2 1 2 0 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 Dec-99 1 2 Dec-9
7 1 2 1 2 0 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 Dec-99 1 2 Dec-9
8 1 2 1 2 0 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 Dec-99 1 2 Dec-9
9 1 2 1 2 0 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 Dec-99 1 2 Dec-9
10 1 2 1 2 0 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1 2 Dec-99 1 2 Dec-9

Status Hub. Kelainan Fisik &

No Mental Penyandang Cacat Pendidikan Terakhir Pekerjaan NIK Ibu Nama lengkap Ibu NIK Ayah Nama Leng
Dlm Keluarga
24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
9 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
10 1 2 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nama Ketua RT :
Mengetahui,
Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Camat/Kepala Distrik Japara 0
Kabupaten/Kota Kuningan.**)
Nama Ketua RW :

Nama Lengkap : Nama Lengkap : 0

NIP : NIP :
PERNYATAAN
Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Catatan : *) Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga tersebut (suami/istri)
**) Hanya ditandatangani oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten/Kota, apabila pencatatan biodata dilakukan oleh WNI yang datang dari luar negeri
 F-1.01
H KABUPATEN/KOTA
DUK WARGA NEGARA INDONESIA

Tanggal Berakhir
Nomor Paspor Paspor
6 7

Nomor Akta Perceraian/Surat

Tanggal Perceraian*)
Cerai*)

22 23
Dec-99
Dec-99
Dec-99
Dec-99
Dec-99
Dec-99
Dec-99
Dec-99
Dec-99
Dec-99

Nama Lengkap Ayah

32

0 , 1 1 / 0 2 / 2 0 2 1
Kepala Keluarga,

0
 F-1.15
FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA
Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2 Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke Kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI : 0
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : 0
KECAMATAN : 0
KELAURAHAN/DESA : 0

1. Nama Lengkap Pemohon :

2. N I K Pemohon : *) Diisi oleh petugas

3. No. KK Semula : *) Diisi oleh petugas

4. Alamat Pemohon : ### RT: RW:

a. Desa 0 b. Kecamatan 0

c. Kabupaten/Kota 0 d. Propinsi 0

Kode Pos Telepon

5. Alasan Permohonan : 1 1. Karena Membentuk Rumah Tangga Baru 3. Lainnya

2. Karena Kartu Keluarga Hilang/Rusak

6. Jumlah Anggota Keluarga : 0 0 orang

7. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)
No. NIK Nama Lengkap SHDK**)

0 1 0

0 2 0

0 3 0

0 4 0

0 5 0

0 6 0

0 7 0

0 8 0

0 9 0

0 , 1 1 / 0 2 / 2 0 2 1

Mengetahui : Pemohon,
Camat Japara
0

0
(………………………………………………………………) 0
NIP…………………………….

Tanggal Pemasukan Data

Tgl. Bln. Thn.

Paraf Petugas
 F-1.16
FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) WARGA NEGARA INDONESIA
Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2 Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke Kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI : 0
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : 0
KECAMATAN : 0
KELAURAHAN/DESA : 0

1. Nama Lengkap Pemohon

2. NIK Pemohon *) Diisi oleh petugas

3. Nama Kepala Keluarga

4. No. KK *) Diisi oleh petugas

5. Alamat ### RT: RW:

a. Desa/Keluarga 0 b. Kecamatan 0

c. Kabupaten/Kota 0 d. Propinsi 0

Kode Pos Telepon

6. Nama Kepala Keluarga Lama

7. No. KK Lama *) Diisi oleh petugas

8. Alamat Keluarga Lama ### RT: RW:

a. Desa/Keluarga 0 b. Kecamatan 0

c. Kabupaten/Kota 0 d. Propinsi 0

Kode Pos Telepon

9. Alasan Permohonan 1 1. Karena Penambahan Anggota Keluarga (Kelahiran, Kedatangan) 3. Lainnya

2. Karena Pengurangan Anggota Keluarga (Kematian, Kepindahan)

10. Jumlah Anggota Keluarga 0 0 orang

11. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi Anggota keluarga saja)
No. NIK Nama Lengkap SHDK**)

0 1 0

0 2 0

0 3 0

0 4 0

0 5 0

0 6 0

0 7 0

0 8 0

0, 1 1 / 0 2 / 2 0 2 1

Mengetahui : Pemohon,
Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab/Kota Camat 0

0
(………………………………………………………………) (………………………………………………………………) 0
NIP……………………………. NIP……………………………..

Tanggal Pemasukan Data

Tgl. Bln. Thn.
Paraf Petugas
 Sebelummencetak salah satu X Baru
kotak di isi (X) untuk jenis Perpanjangan
permohonannya. Penggantian

F-1.21
FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WARGA NEGARA INDONESIA
Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2. Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan.
3. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI : 0
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : 0
KECAMATAN : 0
KELURAHAN/DESA : 0

PERMOHONAN KTP X A. Baru 0 B. Perpanjangan 0 C. Penggantian

1. Nama Lengkap

2. No. KK *) Diisi oleh petugas

3. NIK *) Diisi oleh petugas

4. Alamat ###

DESA 0 KECAMATAN 0 KABUPATEN 0 PROPINSI 0

RT RW Kode Pos: ### ### ### ### ###

Pas Photo (2 x 3) Cap Jempol Specimen Tanda Tangan ### , 11-02-2021

Pemohon,

Bidang Atau -->

Lem

Ket : Cap Jempol/Tanda Tangan

Mengetahui,
Camat Japara 0

(………………………………………………………...…….) 0
NIP.

gunting disini
1
0
 1 2 3 4 5 6 7 8 9

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 F.1-25

PROVINSI : *) 0
KABUPATEN/KOTA : *) 0
KECAMATAN : *) 0
DESA/KELURAHAN : *) 0
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : ###

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Desa/Kelurahan Dalam Satu Kecamatan
No. : 475/ /PEM

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga
2. Nama Kepala Keluarga 0
3. Alamat ### RT RW
Dusun/Dukuh/Kampung ###
a. Desa/Kelurahan 0 c. Kab/Kota 0
b. Kecamatan 0 d. Provinsi 0
Kode Pos Telepon
4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap 0
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 0 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ...........................

2. Alamat Tujuan Pindah 0 RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung 0
a. Desa/Kelurahan 0 c. Kab/Kota 0
b. Kecamatan 0 d. Provinsi 0
Kode Pos Telepon
3. Jenis Kepindahan 0 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga

4. Status KK 0 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Bagi Yang Tidak Pindah
5. Status KK 0 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi Yang Pindah
6. Keluarga Yang Pindah
MASA BERLAKU
NO. NIK NAMA SHDK
KTP S/D
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
 Mengetahui 0, 11-02-2021
0 Pemohon

0 0
Keterangan :
*) Diisi Oleh Petugas
 F.1-29

PROVINSI : *) 0
KABUPATEN/KOTA : *) 0
KECAMATAN : *) 0
DESA/KELURAHAN : *) 0
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : ###

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten/Kota
#NAME?

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga
2. Nama Kepala Keluarga 0
3. Alamat ### RT RW
Dusun/Dukuh/Kampung ###
a. Desa/Kelurahan 0 c. Kab/Kota 0
b. Kecamatan 0 d. Provinsi 0
Kode Pos Telepon
4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap 0
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 0 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ...........................

2. Alamat Tujuan Pindah 0 RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung 0
a. Desa/Kelurahan 0 c. Kab/Kota 0
b. Kecamatan 0 d. Provinsi 0
Kode Pos Telepon
3. Jenis Kepindahan 0 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga

4. Status KK 0 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Bagi Yang Tidak Pindah
5. Status KK 0 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi Yang Pindah
6. Keluarga Yang Pindah
MASA BERLAKU
NO. NIK NAMA SHDK
KTP S/D
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
 Mengetahui 0, 8/29/2021
0 Pemohon

0 0
Keterangan :
*) Diisi Oleh Petugas
 F.1-34

PROVINSI : *) 0
KABUPATEN/KOTA : *) 0
KECAMATAN : *) 0
DESA/KELURAHAN : *) 0
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG : ###

FORMULIR PERMOHONAN PINDAH WNI

Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi
#NAME?

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga
2. Nama Kepala Keluarga 0
3. Alamat ### RT RW
Dusun/Dukuh/Kampung ###
a. Desa/Kelurahan 0
= c. Kab/Kota 0
b. Kecamatan 0 d. Provinsi 0
Kode Pos Telepon
4. NIK Pemohon
5. Nama Lengkap 0
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 0 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ...........................

2. Alamat Tujuan Pindah 0 RT RW

Dusun/Dukuh/Kampung 0
a. Desa/Kelurahan 0 c. Kab/Kota 0
b. Kecamatan 0 d. Provinsi 0
Kode Pos Telepon
3. Jenis Kepindahan 0 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga

4. Status KK 0 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap

Bagi Yang Tidak Pindah
5. Status KK 0 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
Bagi Yang Pindah
6. Keluarga Yang Pindah
MASA BERLAKU
NO. NIK NAMA SHDK
KTP S/D
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
 Mengetahui 0, 8/29/2021
0 Pemohon

0 0
Keterangan :
*) Diisi Oleh Petugas
- Formulir ini diisi di Desa/Kelurahan.
- Lembar 1 dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Kecamatan.
- Lembar 2 untuk pemohon.
- Lembar 3 diarsipkan di Desa/Kelurahan.
Pemerintah Desa/Kelurahan : 0 Ket : Lembar 1: UPTD/Instan
Kecamatan : 0 Lembar 2: Untuk yang b
Kabupaten/Kota : 0 Lembar 3: Desa/Kelurah
Lembar 4: Kecamatan
Kode Wilayah :

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nama Kepala Keluarga :

Nomor Kartu Keluarga :

BAYI / ANAK
1. Nama :
2. Jenis kelamin : 0 1. Laki-Laki 2. Perempuan
3. Tempat dilahirkan : 0 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
4. Tempat kelahiran :
5. Hari dan Tanggal lahir : Hari 0 Tgl Bln Thn
6. Pukul : 0
7. Jenis kelahiran : 0 1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Lainnya
8. Kelahiran ke : 0 1. 2. 3. 4. ………………..
9. Penolong kelahiran : 0 1. Dokter 2. Bidan/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya
10. Berat bayi : 0 Kg
11. Panjang bayi : 0 Cm

IBU
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat : ### RT. 0 RW. 0
a. Desa/Kelurahan 0 c. Kab/Kota 0
b. Kecamatan 0 d. Provinsi 0
6. Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA
7. Kebangsaan : INDONESIA
8. Tgl Pencatatan Perkawinan : Tgl Bln Thn

AYAH
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat : ### RT. 0 RW. 0
a. Desa/Kelurahan 0 c. Kab/Kota 0
 b. Kecamatan 0 d. Provinsi 0
6. Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA
7. Kebangsaan : INDONESIA

PELAPOR
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Jenis Kelamin : ### 1. Laki-laki 2. Perempuan
5. Pekerjaan :
6. Alamat : ### RT. 0 RW. 0
a. Desa/Kelurahan 0 c. Kab/Kota 0
b. Kecamatan 0 d. Provinsi 0

SAKSI I
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Pekerjaan :
5. Alamat : ### RT. 0 RW. 0
a. Desa/Kelurahan 0 c. Kab/Kota 0
b. Kecamatan 0 d. Provinsi 0

SAKSI II
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Umur : Tahun
4. Pekerjaan :
5. Alamat : ### RT. 0 RW. 0
a. Desa/Kelurahan 0 c. Kab/Kota 0
b. Kecamatan 0 d. Provinsi 0

Mengetahui : 0, 11-02-20
0 Pelapor

0 0
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN DATA KELAHIRAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : 0
NIK : 0
Tempat/tanggal lahir : 0 , ###
Pekerjaan : 0
Alamat : ### RT. 0 RW. 0
DESA CENGAL KECAMATAN JAPARA KABUPATEN KUNINGAN

menyatakan bahwa :
Nama : 0
NIK : 0
Tempat/tanggal lahir : 0 , ###
Anak ke- *) : 0
Alamat : ### RT. 0 RW. 0
DESA CENGAL KECAMATAN JAPARA KABUPATEN KUNINGAN

adalah anak kandung dari :

Nama Ibu : 0
NIK : 0
Tempat/tanggal lahir : 0 , ###
Pekerjaan : 0
Alamat : ### RT. 0 RW. 0
DESA CENGAL KECAMATAN JAPARA KABUPATEN KUNINGAN

yang lahir dengan penolongan kelahiran

Nama : 0
NIK : 0
Pekerjaan : 0
Alamat : 0

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diperoses secara hukum sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

**) 0 ,
Saksi I Saya yang menyataka

0
NIK 0 0
 Saksi II

0
NIK 0

Keterangan :
Lampiran ini digunakan dalam hal persyaratan berupa Surat Keterangan Lahir tidak terpenuhi.
*) Ditulis urutan kelahiran anak
**) Ditulis nama Ibu Kota Kabupaten/Kota, Tanggal-Bulan-Tahun
 Kode . F-2.01
Instansi Pelaksana
yang bersangkutan
Kelurahan
matan
1-02-2021
apor
 11-02-2021
yatakan
001 DUSUN I
002 DUSUN II
003 DUSUN III
004 DUSUN IV
005 DUSUN V
006 DUSUN VI
007 DUSUN VII
DUSUN VII
 Kode . F-2.29
Pemerintah Desa/Kelurahan : 0 Ket : Lembar 1: UPTD/Instansi Pelaksana
Kecamatan : 0 Lembar 2: Untuk yang bersangkutan
Kabupaten/Kota : 0 Lembar 3: Desa/Kelurahan
Lembar 4: Kecamatan
Kode Wilayah :

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. : 474.3/ /PEM

Nama Kepala Keluarga :

Nomor Kartu Keluarga :

JENAZAH
1. NIK
2. Nama lengkap :
3. Jenis kelamin : 0 1. Laki-Laki 2. Perempuan
4. Tanggal lahir/ Umur : Tgl Bln Thn Umur
5. Tempat lahir : Kode Prov. 3 2 Kode Kab. 0 8
6. Agama : 0 1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya
7. Pekerjaan :
8. Alamat : ### RT. 0 RW. 0
a. Desa/Kelurahan 0 c. Kab/Kota 0
b. Kecamatan 0 d. Provinsi 0
9. Anak ke : 0 1. 2. 3. 4. …………..
10. Tanggal kematian : Tgl 0 Bln Thn
11. Pukul : 0
12. Sebab kematian : 0 1. Sakit biasa/ tua 2. Wabah Penyakit 3. Kecelakaan
4. Kriminalitas 5. Bunuh Diri 6. Lainnya
13. Tempat kematian : 0
14. Yang menerangkan : 0 1. Dokter 2. Tenaga Kesehatan 3. Kepolisian 4. Lainnya

AYAH
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal lahir / umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan : ###
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

IBU
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal lahir / umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa/Kelurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provinsi

PELAPOR
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal lahir / umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Jenis kelamin : ### 1. Laki-laki 2. Perempuan
5. Pekerjaan :
6. Alamat : ### RT. 0 RW. 0
a. Desa/Kelurahan 0 c. Kab/Kota 0
b. Kecamatan 0 d. Provinsi 0

SAKSI I
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal lahir / umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat : ### RT. 0 RW. 0
a. Desa/Kelurahan 0 c. Kab/Kota 0
b. Kecamatan 0 d. Provinsi 0

SAKSI II
1. NIK :
2. Nama lengkap :
3. Tanggal lahir / umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat : ### RT. 0 RW. 0
a. Desa/Kelurahan 0 c. Kab/Kota 0
b. Kecamatan 0 d. Provinsi 0

Mengetahui : 0, 11-02-2021
0 Pelapor

0 0
001 DUSUN I
002 DUSUN II
003 DUSUN III
004 DUSUN IV
005 DUSUN V
006 DUSUN VI
007 DUSUN VII
 DATA BASE PENDUDUK DUSUN 1
RW RT NO_KK NAMA_KEP_KEL NAMA
NIK TMPT_LHR TGL_LHR JK SHDK AGAMA WNI
PDDK_AKHIR PEKERJAAN NAMA_IBU
NAMA_AYAH
 DATA BASE PENDUDUK DUSUN 2
RW RT NO_KK NAMA_KEP_KEL NAMA NIK TMPT_LHR
TGL_LHR JK SHDK AGAMA WNI PDDK_AKHIR PEKERJAAN NAMA_IBU
NAMA_AYAH
 DATA BASE PENDUDUK DUSUN 3
RW RT NO_KK NAMA_KEP_KEL NAMA NIK TMPT_LHR
TGL_LHR JK SHDK AGAMA WNI PDDK_AKHIR PEKERJAAN NAMA_IBU
NAMA_AYAH
 DATA BASE PENDUDUK DUSUN 4
RW RT NO_KK NAMA_KEP_KEL NAMA NIK TMPT_LHR
TGL_LHR JK SHDK AGAMA WNI PDDK_AKHIR PEKERJAAN NAMA_IBU
NAMA_AYAH
 DATA BASE PENDUDUK DUSUN 5
RW RT NO_KK NAMA_KEP_KEL NAMA NIK TMPT_LHR
TGL_LHR JK SHDK AGAMA WNI PDDK_AKHIR PEKERJAAN NAMA_IBU
NAMA_AYAH
 DATA BASE PENDUDUK DUSUN 6
RW RT NO_KK NAMA_KEP_KEL NAMA NIK TMPT_LHR
TGL_LHR JK SHDK AGAMA WNI PDDK_AKHIR PEKERJAAN NAMA_IBU
NAMA_AYAH
 DATA BASE PENDUDUK DUSUN 7
RW RT NO_KK NAMA_KEP_KEL NAMA NIK TMPT_LHR
TGL_LHR JK SHDK AGAMA WNI PDDK_AKHIR PEKERJAAN NAMA_IBU
NAMA_AYAH