FORMAT SURAT PERNYATAAN

KOP SURAT KEUCHIK/PEMDA

SURAT PERNYATAAN

Sehungan dengan surat BPJS Kesehatan cabang Lhokseumawe no. 1223/I-08/1222 tentang

Permohonan komfirmasi status kependudukan kepesertaan JKA, dengan ini keuchik Desa

……………………….. menyatakan bahwa Nama-nama penduduk dgn status sebagaimana

terlampir.

Demikian kami sampaikn, atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Kepala Keuchik
(Diisi Nama Desa)

Nama Kepala
NIP
 FORMAT DATA HASIL VERIFIKASI KEUCHIK TERLAMPIR

Masih Hidup Pindah Keluar Aceh Meninggal

(Silahkan Centang (v ) sesuai (Lampirkan surat (Lampirkan surat
TANGGAL Tanggal No Akte Kematian (Jika
No KK NIK NAMA ALAMAT Kab/Kota KECAMATAN DESA dengan kondisi)(Lampirkan keterangan pindah keterangan meninggal Keterangan
LAHIR surat keterangan masih hidup yang diteken oleh yang diteken oleh
Meninggal Ada)
yang diteken oleh Keuchik) Keuchik) Keuchik/Akte kematian)

Pindah Keluar
Meninggal
Masih Hidup Aceh
(Lampirkan surat
(Silahkan Centang (v ) sesuai (Lampirkan
keterangan No Akte
No dengan kondisi)(Lampirkan surat Tanggal
NIK NAMA TANGGAL LAHIR ALAMAT Kab/Kota KECAMATAN DESA meninggal yang Kematian Keterangan
KK surat keterangan masih keterangan Meninggal
diteken oleh (Jika Ada)
hidup yang diteken oleh pindah yang
Keuchik/Akte
Keuchik) diteken oleh
kematian)
Keuchik)