SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN PINDAH

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
No.KTP :
Jenis kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :
RT/RW :
Kelurahan :
Kecamatan :
Anggota Keluaga yang pindah :
No. Nama. NIK Tempat Tanggal Lahir
1
2
3
4
5

Dengan ini saya memohon bantuan kepada Dinas Kependudukan Kota Tangerang, untuk sudi
kiranya dapat memindahkan data saya tersebut dengan alamat tujuan sebagai berikut :

Alasan Pindah :
Alamat :
RT/RW :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota/Kab :
Provinsi : KODE POS :
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan saya bertanggung jawab apabila dikemudian hari ada permasalahan hukum dan
membebaskan pihak Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Tangerang dari segala tuntutan
hukum dari pihak manapun.

Tangerang, /03/2020
yang menyatakan
(materai 6000)

( )

Noted : - Lampirkan KTP Aseli Pemohon Pindah beserta anggota keluarga yang ikut pindah
- Lampirkan Kartu Keluarga Aseli apabila yang pindah satu keluarga
- Surat Nikah apabila ada perubahan Status Pernikahan