SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini tanggal Bulan

Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : IRMAN SIREGAR

NIK : 1277062003940001

Menyatakan bahwa :

1. Terdaftar di Kabupaten/Kota di luar Wilayah Kabupaten Tapanuli Selatan atau

terindikasi data ganda;

2. Berkeinginan menetap di dalam wilayah Kabupaten Tapanuli Selatan Provinsi

Sumatera Utara sebagaimana tercantum dalam Formulir F1.03 terlampir;

3. Bermohon ke Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Tapanuli

Selatan untuk membantu proses pindah dari tempat tinggal sebelumnya.

4. Telah melaporkan diri kepala Kepala Desa/Lurah dan Camat sesuai alamat

sekarang dengan membawa Formulir Isian Kependudukan (formulir F1.01) yang

telah ditandatangani pejabat berwenang;

5. Tidak pernah melakukan pelanggaran hukum atau tindakan kriminal lainnya

di daerah asal sebelumnya;

6. Tidak pernah menyerahkan uang atau dalam bentuk apapun dalam

pengurusan Dokumen Kependudukan atau Dokumen Lainnya.

7. Bertanggung jawab penuh atas pemindahan data penduduk dari Daerah Asal.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat secara sadar dan tanpa unsur

paksaan atau lainnya, untuk dimaklumi.

Yang Menyatakan,

Meterai
Rp.
10.000,-

Nama Lengkap & Tanda Tangan

 FORMULIR PENDAFTARAN PERPINDAHAN PENDUDUK

Perhatian
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam

No. KK :
Nama Lengkap Pemohon : IRMAN SIREGAR
NIK : 1277062003940001
Jenis Permohonan : lingkari nomor jenis permohonan
1. Surat Keterangan Pindah
2. Surat Keterangan Pindah Luar Negeri (SKPLN)
Alamat : PERUM TNI POLRI . BLOK H2 NO. 08
Desa/Kelurahan : CIBARUSAH JAYA
Kecamatan : CIBARUSAH
Kabupaten/Kota : BEKASI
Provinsi : JAWA BARAT
Klasifikasi Kepindahan : lingkari nomor klasifikasi pindah
1. Dalam satu desa/ Kelurahan atau yang disebut
dengan nama lain
2. Antar desa/kelurahan atau yang disebut dengan
nama lain dalam satu kecamatan
3. Antar kecamatan atau yang disebut dengan
nama lain dalam satu kabupaten/kota;
4. Antar kabupaten/kota dalam satu provinsi
5. Antar provinsi
Alamat Pindah :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Alasan Pindah :
Jenis Kepindahan :
Anggota Keluarga yang Tidak Pindah :
Anggota Keluarga yang Pindah :
Daftar Anggota Keluarga yang Pindah : Ditulis NIK dan Nama Lengkap
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Mengetahui, , tgl bln Thn 2022

Kepala Dinas Pemohon
Kependudukan dan Pencatatan Sipil