PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

KECAMATAN SAUSU
DESA SAUSU TORONO
Alamat : Jalan Trans Sulawesi kode Pos 94373

SURAT KETERANGAN PENYALUR BBM

NOMOR: 145/0 /UMUM

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Kepala Desa Sausu Torono Kecamatan Sausu
Kabupaten parigi Moutong menerangkan bahwa:

Nama : I WAYAN SUJARNO

Nik : 72.0806.130777.0002
Jenis Kelamin : Laki Laki
Tempat Tgl Lahir : Sausu, 13 Juli 1977
Kewarga Negaraan : INDONESIA
Status : Kawin
Agama : Hindu
Pekerjaan : Wirasasta
Alamat : Dusun 1 Sausu Torono

Benar nama tersebut diatas adalah penduduk Desa Sausu Torono Kecamatan Sausu
Kabupaten Parigi Moutong dan benar warga tersebut adalah penyalur/pengecer BBM di desa
Sausu Torono.

Demikian surat keterangan ini di buat dengan benar dan untuk dipergunakan sebagaimana
Mestinya.

Sausu Torono,28 Agustus 2018

Kepala Desa Sausu Torono

NYIMAS