Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

KECAMATAN WONOSOBO
PEKON SOPONYONO
Alamat : Jl. Raya Soponyono Kecamatan Wonosobo Kabupaten Tanggamus 35385

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ..............................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Pekon Soponyono Kecamatan Wonosobo Kabupaten
Tanggamus menerangkan dengan sesungguhnya bahwa nama yang ada di BPJS :

Nomor Kartu : 0002525602623


Nama : AFIRA NUSANTI AGUSTIN
Alamat : Pekon Soponyono Kec. Wonosobo Kab. Tanggamus
Tempat Tanggal lahir : 23 Oktober 2018
NIK : 1806035708000003
Faskes Tingkat I : Wonosobo

Dan Nama dan Tanggal Lahir sebenarnya adalah :


Nama : AVIRA NURSANTI AGUSTIN
Tempat Tanggal lahir : Jakarta , 17 Agustus 2000
Alamat : Pekon Soponyono Kec. Wonosobo Kab. Tanggamus
NIK : 1806035708000003
Faskes Tingkat I : Wonosobo

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Soponyono , 04 Desember 2019


Kepala Pekon Soponyono

Hi MARZUKI RONI
PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
KECAMATAN WONOSOBO
PEKON SOPONYONO
Alamat : Jl. Raya Soponyono Kecamatan Wonosobo Kabupaten Tanggamus 35385

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ..............................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Pekon Soponyono Kecamatan Wonosobo Kabupaten
Tanggamus menerangkan dengan sesungguhnya bahwa nama yang ada di BPJS :

Nomor Kartu : 0002524279285


Nama : SUMARSAN
Alamat : Pekon Soponyono Kec. Wonosobo Kab. Tanggamus
Tempat Tanggal lahir : 23 Oktober 2018
NIK : 3175061509740007
Faskes Tingkat I : Wonosobo

dan Tanggal Lahir sebenarnya adalah :


Nama : SUMARSAN
Tempat Tanggal lahir : Kebumen, 15 September 1974
Alamat : Pekon Soponyono Kec. Wonosobo Kab. Tanggamus
NIK : 3175061509740007
Faskes Tingkat I : Wonosobo

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Soponyono , 04 Desember 2019


Kepala Pekon Soponyono

Hi MARZUKI RONI
PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
KECAMATAN WONOSOBO
PEKON SOPONYONO
Alamat : Jl. Raya Soponyono Kecamatan Wonosobo Kabupaten Tanggamus 35385

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ..............................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Pekon Soponyono Kecamatan Wonosobo Kabupaten
Tanggamus menerangkan dengan sesungguhnya bahwa nama yang ada di BPJS :

Nomor Kartu : 0002524279307


Nama : OKTA GALIH HASTOMO
Alamat : Pekon Soponyono Kec. Wonosobo Kab. Tanggamus
Tempat Tanggal lahir : 23 Oktober 2018
NIK : 1806032910080001
Faskes Tingkat I : Wonosobo

dan Tanggal Lahir sebenarnya adalah :


Nama : OKTA GALIH HASTOMO
Tempat Tanggal lahir : Jakarta , 29 Oktober 2008
Alamat : Pekon Soponyono Kec. Wonosobo Kab. Tanggamus
NIK : 1806032910080001
Faskes Tingkat I : Wonosobo

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Soponyono , 04 Desember 2019


Kepala Pekon Soponyono

Hi MARZUKI RONI
PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
KECAMATAN WONOSOBO
PEKON SOPONYONO
Alamat : Jl. Raya Soponyono Kecamatan Wonosobo Kabupaten Tanggamus 35385

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ..............................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Pekon Soponyono Kecamatan Wonosobo Kabupaten
Tanggamus menerangkan dengan sesungguhnya bahwa nama yang ada di BPJS :

Nomor Kartu : 0002524279296


Nama : ALFIRDA NATANIA SANTI
Alamat : Pekon Soponyono Kec. Wonosobo Kab. Tanggamus
Tempat Tanggal lahir : 23 Oktober 2018
NIK : 1806034704160001
Faskes Tingkat I : Wonosobo

dan Tanggal Lahir sebenarnya adalah :


Nama : ALFIRDA NATANIA SANTI
Tempat Tanggal lahir : Soponyono, 07 April 2016
Alamat : Pekon Soponyono Kec. Wonosobo Kab. Tanggamus
NIK : 1806034704160001
Faskes Tingkat I : Wonosobo

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Soponyono , 04 Desember 2019


Kepala Pekon Soponyono

Hi MARZUKI RONI

Anda mungkin juga menyukai