Surat pernyataan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ELIK KHOIRUN NISA, S.Pd.I.

NIK : 3517106905940003

Tempat,tanggal lahir : Jombang, 29 Mei 1994

Unit kerja : SDN BONGKOT

Kec. Peterongan Kab. Jombang

Dengan ini menyatakan bahwa, saya benar-benar kehilangan SK kepala Dinas yang
saya miliki. Adapun kronologi kehilangan SK kepala Dinas yang saya miliki adalah hilang
dalam perjalanan dari jombang ke peterongan. Untuk itu saya mohon Wilker pendidikan
Kecamatan Peterongan dapat membantu dan menfasilitasi kehilangan SK Kepala Dinas yang
saya miliki untuk dapat segera diterbitkan kembali.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sadar dan tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun.

Yang membuat pernyataan

............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAN
SEKOLAH DASAR BONGKOT
Alamat: Dsn Sentulan - Ds Bongkot – Peterongan (61481)
Jombang, 05 September 2019

Nomor : 900/ /415.16.14/2019 Kepada :

Sifat : Segera Yth. Bapak Kepala Dinas Pendidikan

lamp. : - kabupaten Jombang

Hal : Permohonan Pencetakan SK DI Jombang

Berdasarkan surat pernyataan kehilangan SK Kepala Dinas dari Sodari :

Nama : ELIK KHOIRUN NISA, S.Pd.I.

NIK : 3517106905940003

Tempat,tanggal lahir : Jombang, 29 Mei 1994

Unit kerja : SDN BONGKOT Kec. Peterongan Kab. Jombang

Maka kami mohon agar dicetakkan kembali SK kepala Dinas dari yang bersangkutan.

Demikian atas perhatian Bapak Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan, kami sampaikan

terima kasih.

Jombang, 5 September 2019

Kepala SDN Bongkot

ISTIKOMAH, S.Pd
NIP. 19640616 199403 2 005
Tembusan :

1. Yth. Sdr. Ka Subbag PP & P Dinas Pendidikan Kab. Jombang

Yth. Sdr. Kepala UPTD Pendidikan kecamatan

Surat pernyataan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kardadi S.Pd M.Mpd

NIP : 195901351978031004

Tempat,tanggal lahir :

Unit kerja : SDN BONGKOT Kec. Peterongan Kab. Jombang

Dengan ini menyatakan bahwah,saya bersedia untuk dipotong dana pensiun,sebesar

0,5 % dari gaji pokok setiap ada teman PNS (pegawai negeri sipil) di lingkungan UPTD
Pendidikan Kecamatan Peterongan yang pensiun melalui juru bayar UPTD pendidikan
Kecamatan Peterongan.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sadar dan tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun.

Yang membuat pernyataan

 ............................................

Surat pernyataan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Jamilun S.Pd

NIP :196104081991041001

Tempat,tanggal lahir :

Unit kerja : SDN BONGKOT Kec. Peterongan Kab. Jombang

Dengan ini menyatakan bahwah,saya bersedia untuk dipotong dana pensiun,sebesar

0,5 % dari gaji pokok setiap ada teman PNS (pegawai negeri sipil) di lingkungan UPTD
Pendidikan Kecamatan Peterongan yang pensiun melalui juru bayar UPTD pendidikan
Kecamatan Peterongan.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sadar dan tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun.

Yang membuat pernyataan

 ............................................

Surat pernyataan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M.Sudjud S.Pd.I

NIP : 196302041985041002

Tempat,tanggal lahir :

Unit kerja : SDN BONGKOT Kec. Peterongan Kab. Jombang

Dengan ini menyatakan bahwah,saya bersedia untuk dipotong dana pensiun,sebesar

0,5 % dari gaji pokok setiap ada teman PNS (pegawai negeri sipil) di lingkungan UPTD
Pendidikan Kecamatan Peterongan yang pensiun melalui juru bayar UPTD pendidikan
Kecamatan Peterongan.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sadar dan tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun.

Yang membuat pernyataan

 ............................................

Surat pernyataan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mulyono S.Pd

NIP : 196909271997071001

Tempat,tanggal lahir :

Unit kerja : SDN BONGKOT Kec. Peterongan Kab. Jombang

Dengan ini menyatakan bahwah,saya bersedia untuk dipotong dana pensiun,sebesar

0,5 % dari gaji pokok setiap ada teman PNS (pegawai negeri sipil) di lingkungan UPTD
Pendidikan Kecamatan Peterongan yang pensiun melalui juru bayar UPTD pendidikan
Kecamatan Peterongan.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sadar dan tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun.

Yang membuat pernyataan

 ............................................

Surat pernyataan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Moh.Thohiri S.Pd

NIP :197106282003121007

Tempat,tanggal lahir :

Unit kerja : SDN BONGKOT Kec. Peterongan Kab. Jombang

Dengan ini menyatakan bahwah,saya bersedia untuk dipotong dana pensiun,sebesar

0,5 % dari gaji pokok setiap ada teman PNS (pegawai negeri sipil) di lingkungan UPTD
Pendidikan Kecamatan Peterongan yang pensiun melalui juru bayar UPTD pendidikan
Kecamatan Peterongan.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sadar dan tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun.

Yang membuat pernyataan

 ............................................

Surat pernyataan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muchamad Ali Imron S.Pd

NIP : 197107112003121002

Tempat,tanggal lahir :

Unit kerja : SDN BONGKOT Kec. Peterongan Kab. Jombang

Dengan ini menyatakan bahwah,saya bersedia untuk dipotong dana pensiun,sebesar

0,5 % dari gaji pokok setiap ada teman PNS (pegawai negeri sipil) di lingkungan UPTD
Pendidikan Kecamatan Peterongan yang pensiun melalui juru bayar UPTD pendidikan
Kecamatan Peterongan.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sadar dan tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun.

Yang membuat pernyataan

 ............................................

Surat pernyataan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Abd Mujib

NIP : 197708052014071001

Tempat,tanggal lahir :

Unit kerja : SDN BONGKOT Kec. Peterongan Kab. Jombang

Dengan ini menyatakan bahwah,saya bersedia untuk dipotong dana pensiun,sebesar

0,5 % dari gaji pokok setiap ada teman PNS (pegawai negeri sipil) di lingkungan UPTD
Pendidikan Kecamatan Peterongan yang pensiun melalui juru bayar UPTD pendidikan
Kecamatan Peterongan.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sadar dan tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun.

Yang membuat pernyataan

 ............................................

Surat pernyataan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Tempat,tanggal lahir :

Unit kerja : SDN BONGKOT Kec. Peterongan Kab. Jombang

Dengan ini menyatakan bahwah,saya bersedia untuk dipotong dana pensiun,sebesar

0,5 % dari gaji pokok setiap ada teman PNS (pegawai negeri sipil) di lingkungan UPTD
Pendidikan Kecamatan Peterongan yang pensiun melalui juru bayar UPTD pendidikan
Kecamatan Peterongan.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sadar dan tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun.

Yang membuat pernyataan

 ............................................

Surat pernyataan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Tempat,tanggal lahir :

Unit kerja : SDN BONGKOT Kec. Peterongan Kab. Jombang

Dengan ini menyatakan bahwah,saya bersedia untuk dipotong dana pensiun,sebesar

0,5 % dari gaji pokok setiap ada teman PNS (pegawai negeri sipil) di lingkungan UPTD
Pendidikan Kecamatan Peterongan yang pensiun melalui juru bayar UPTD pendidikan
Kecamatan Peterongan.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sadar dan tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun.

Yang membuat pernyataan

 ............................................

PEMILIK REKENING BANK JATIM SDN BONGKOT

PETERONGAN

NO NAMA NO NIP INSTANSI

REKENING
1 ISTIKOMAH 0112424661 196406161994032005 DINAS PENDIDIKAN

2 JAMILUN 0452006411 196104081991041001 DINAS PENDIDIKAN

3 M SUJUD 0452007088 196202041985041002 DINAS PENDIDIKAN