YAYASAN MIFTAHUL ULUM CEPOKOLIMO

DESA CEPOKOLIMO KECAMATAN PACET

KABUPATEN MOJOKERTO
Alamat : Dsn Pasinan Desa Cepokolimo

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : A FANANI
Jabatan : Ketua Yayasan Miftahul Ulum Cepokolimo
Alamat : Dsn Pasinan Desa Cepokolimo Kecamatan Pacet Kabupaten
Mojokerto
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa lembaga tersebut dibawah ini :
Nama lembaga : Paud Harapan Bunda
Alamat : Dusun Pasinan Desa Cepokolimo Kecamatan Pacet Kabupaten
Mojokerto
Menyatakan : Dengan sebenarnya bahwa mulai tanggal 1 Januari tahun 2018
kami selaku ketua yayasan Miftahul Ulum Cepokolimo benar
-benar telah menyerahkan sepenuhnya kegiatan oprasional dan
pendidikan Paud Harapan Bunda ini kepada Desa untuk di
kelola dan di ambil alih oleh Desa Cepokolimo

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cepokolimo ,1 Januari 2018

Mengetahui Yayasa Miftahul Ulum Cepokolimo
Kepala Paud Harapan Bunda Ketua

SEVIE LAILATUZ ZAHRO A. FANANI

 YAYASAN MIFTAHUL ULUM CEPOKOLIMO
DESA CEPOKOLIMO KECAMATAN PACET
KABUPATEN MOJOKERTO
Alamat : Dsn Pasinan Desa Cepokolimo

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : A.FANANI
Jabatan : Ketua Yayasan Miftahul Ulum Cepokolimo
Alamat : Dsn Pasinan Desa Cepokolimo Kecamatan Pacet Kabupaten
Mojokerto
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa lembaga tersebut dibawah ini :
Nama lembaga : R.A. MIFTAHUL ULUM CEPOKOLIMO
Alamat : Dusun Pasinan Desa Cepokolimo Kecamatan Pacet Kabupaten
Mojokerto
Menyatakan : Dengan sebenarnya bahwa mulai tanggal 1 Januari tahun 2018
kami selaku ketua yayasan Miftahul Ulum Cepokolimo benar
-benar telah menyerahkan sepenuhnya kegiatan oprasional dan
pendidikan R.A MIFTAHUL ULUM CEPOKOLIMO ini
kepada Desa untuk di kelola dan di ambil alih oleh Desa
Cepokolimo

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cepokolimo ,1 Januari 2018

Mengetahui Yayasa Miftahul Ulum Cepokolimo
Kepala RA Miftahul Ulum Ketua

YUNI LUTFIANAH A FANANI

 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
KECAMATAN PACET
SEKRETARIAT DESA CEPOKOLIMO (61374)
Jalan Panji Demung Nomor : 53

SURAT KETERANGAN DOMISILI YAYASAN

Nomor : 470 / / 416 – 317.07 / 2016

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DWI ALIYANTO
Jabatan : Kepala Desa Cepokolimo
Alamat : Desa Cepokolimo Kecamatan Pacet Kabupaten Mojokerto

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa Yayasan tersebut dibawah ini :

Nama : Yayasan AL - HIDAYAH

Keterangan : Yayasan tersebut diatas telah berdiri sejak tahun 2015 dan
benar-benar berdomisili / bertempat di Dusun Pasinan RT.02 /
RW.01 Desa Cepokolimo Kecamatan Pacet Kabupaten
Mojokerto.

Demikian surat keterangan domisili ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cepokolimo, 24 Pebruari 2016

Kepala Desa Cepokolimo

DWI ALIYANTO

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

 KECAMATAN PACET
DESA CEPOKOLIMO (61374)
Jalan Panji Demung Nomor : 53

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / / 416 – 317.07 / 2015

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PITONO
Jabatan : Sekretaris Desa Cepokolimo
Alamat : Desa Cepokolimo Kecamatan Pacet Kabupaten Mojokerto

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut dibawah ini :

Nama : TPO AL - BURHAN

Keterangan : Taman Pendidikan Al – Qur’an ( TPQ ) tersebut diatas telah
berdiri sejak tahun 1990 dan benar-benar berdomisili /
bertempat di Dusun Pasinan RT.01/RW.01 Desa Cepokolimo
Kecamatan Pacet Kabupaten Mojokerto.

Demikian surat keterangan domisili ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cepokolimo, 20 Agustus 2015

A/n Kepala Desa Cepokolimo
Sekdes

PITO N O

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN PACET
 DESA CEPOKOLIMO (61374)
Jalan Panji Demung Nomor : 53

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / / 416 – 303.07 / 2019

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PITONO AS
Jabatan : Kepala Desa Cepokolimo
Alamat : Desa Cepokolimo Kecamatan Pacet Kabupaten Mojokerto
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut dibawah ini :
Nama : LUTFI NUR AINI
Tempat, tgl lahir : Mojokerto, 10 Juni 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
NIK/KTP : 3516035006970003
Alamat : Dusun Pasinan RT. 02 RW.01 Desa Cepokolimo Kecamatan
Pacet Kabupaten Mojokerto
Keterangan : Orang tersebut diatas sejak surat keterangan ini dibuat, benar-
benar berdomisili tinggal di Dusun Pasinan RT.02/RW.01 Desa
Cepokolimo Kecamatan Pacet Kabupaten Mojokerto.
Maksud : Kepentingan orang tersebut diatas mohon diberikan fasilitas
dan kemudahan

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cepokolimo, 23 Agustus 2019

Kepala Desa Cepokolimo

P I T O N O .AS