PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

KECAMATAN PETUNGKRIYONO
DESA YOSOREJO
Sekretariat : Jln. Raya Yosorejo Petungkriyono –Pekalongan Kode pos 51193

SURAT PERNYATAAN
Nomor :045.2 / 069 / VII / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RIYATUN

Jabatan : Kepala Desa Yosorejo

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Dusun 1 : Mudal
2. Dusun 2 : Dranan
3. Dusun 3 : Garung
4. Dusun 4 : Candi
5. Dusun 5 : Sikucing

Sudah tidak ada masyrakat yang BAB (Buang Air Besar) di sembarang tempat. Untuk itu
kami mohon untuk dilakukan Verifikas Stop BABS.

Demikian surat pernyataan ini di buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yosorejo, 25 Juli 2023

Sanitarian Kepala Desa Yosorejo

SUDARTO, Amd.Kep, SKM RIYATUN

NIP. 19740212 200604 1 013

Mengetahui
Kepala Puskesmas Petungkriyono

dr. ANUGRAH ADI SANTOSO

NIP. 19870129 201901 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
KECAMATAN PETUNGKRIYONO
DESA YOSOREJO
Sekretariat : Jln. Raya Yosorejo Petungkriyono –Pekalongan Kode pos 51193

Yosorejo, 25 Juli 2023

Nomor : 005 / 045.2 / 070 / 2023 Kepada

Lamp : - Yth Kepala Puskesmas
Perihal : Permohonan Verifikasi Stop BABS Dinas Kesehatan Kab.Pekalongan
Di
Tempat

Sehubungan dengan telah dilaksanakannya kegiatan pemicuan

di Desa Yosoreo Kecamatan Petungkriyono dan telah dilakukan
monitoring dimana telah dicapai akses penggunaan jamban 100 %
dari seluruh KK ( data sanitasi terlampir ).
Untuk itu kami mohon dilakukan penilaian / verifikasi Stop BABS
tingkat Desa Yosorejo

Hari / Tanggal :
Jam : 09.00 WIB s.d selesai
Tempat : Aula Baldes Yosorejo

Demikian atas Perhatian dan Kerjasamanya diucapkan

Terimakasih.

Kepala Desa Yosorejo

RIYATUN