PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SOOKO
KECAMATAN SOOKO
Jl. Sooko – Pulung No 1 Telp. (0352) 5730088
Email :pkmsookoponorogo@gmail.com,
KodePos 63482
SOOKO

SURAT KETERANGAN BEKERJA

Nomor : 800/ 150 /405.10.13/ 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. M. ALI IMRAN
NIP : 19760630 200501 1 008
Pangkat/ golongan : Pembina Tingkat I / IVb
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sooko

Dengan ini menerangkan bahwa yang tersebut dibawah ini

Nama : HARTATIK, AMd. Keb

NIP : 19761106 200701 2 010
Pangkat/ golongan : Pengatur Tingkat I / IId
Jabatan : Bidan Puskesmas Sooko
Alamat : Dkh. Setumbal RT 02/ RW 02 Desa Jurug Kecamatan
Sooko Kabupaten Ponorogo
Benar – benar bekerja di : Instansi UPT Puskesmas Sooko, Kecamatan Sooko
Kabupaten Ponorogo

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai persyaratan

pengajuan Surat Ijin Praktik Bidan (SIPB).

Ponorogo, 26 Februari 2019

Kepala
UPT Puskesmas Sooko

dr. M. ALI IMRAN

NIP. 19760630 200501 1 008
Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik Bidan (SIPB)

Kepada yang terhormat,

Kepala DPMPTSP Kabupaten Ponorogo
di-
PONOR0GO

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : FETY NOVITA KUSUMA A Md. Keb
Tempat dan tanggal lahir : PONOROGO 14 MARET 1984
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat dan Tempat tinggal: RT 06 RW 01 DUKUH SEPAT DESA SURU KECAMATAN
SOOKO
No Telp dan Hp : 081234245550
Pendidikan Terakhir : DIPLOMA III KEBIDANAN
Tahun Lulus : 2005
No. STRB : 16 02 5 2 2 17-2121631
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek Bidan (SIPB)
Pada RT 06 RW 01 DUKUH SEPAT DESA SURU KECAMATAN SOOKO
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
1. Foto copy STRB yang masih berlaku dan dilegalisasi asli
2. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat ijin praktik
3. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat bidan berpraktik
4. Surat Rekomendasi dari organisasi Profesi
5. Pas foto warna 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar

Ponorogo, 7 Oktober 2021

Pemohon

FETY NOVITA KUSUMA A Md. Keb

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FETY NOVITA KUSUMA A Md. Keb
Alamat : RT 06 RW 01 DUKUH SEPAT DESA SURU KECAMATAN
SOOKO

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa memiliki tempat Praktek Mandiri Bidan di

Dukuh Sepat Desa Suru Kecamatan Sooko Kabupaten Ponorogo.

Demikian surat pernyataan ini kami buat sebagai perlengkapan persyaratan pengajuan
Surat Izin Praktik Bidan (SIPB).

Ponorogo, 7 Oktober 2021

Yang membuat pernyataan

FETY NOVITA K A Md. Keb