Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)

Kepada YTH,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bone Bolango
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Inca Sukri Bata,Amd.farm
Tempat Tanggal Lahir : Tapa Kab.Gorontalo, 21 September 1991
Alamat Rumah : Jl Tapa Kabila Desa.Talumopatu Kec.Tapa Kab.Bone Bolango
Telepon :-
No Handpone : 0822 9330 7332
E-mail : incabata@gmail.com
No STRTTK : 19910921/STRTTK_75/2012/2224
Masa Berlaku STRTTK : 21 September 2027
Pendidikan Terakhir : D3 Farmasi Universitas Negeri Gorontalo
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Teknis Tenaga
Kefarmasian (SIPTTK) Pada

Nama Fasilitas Kesehatan/Tempat Praktek : PUSKESMAS BULANGO ULU

Alamat : Jln. Pilolaheya Desa.Mongiilo Kec.Bulango Ulu

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copy STRTTK Yang Masiih Berlaku dan dilegalisir Asli
b. Foto Copy Ijazah Terkhir dan Dilegalisir Asli
c. Surat Keterangan Sehat Dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek
d. Surat Pernyataan Akan Mematuhi dan Melaksanakan Ketentuan Etika Kefarmasian
e. Surat Persetujuan dari atasan langsung bagi yang bekerja pada instansi /fasilitas
pelaayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi /fasilitas pelayanan kesehatan lain
secara purna waktu
f. Pas foto Terbaru dan Berwarna dengan Ukuran 4x6 Sebanyk 3 (tiga) Lembar
g. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
h. Surat Pernyataan Bersedia Mentaati Peraturan Perundang-undangan yang Berlaku
i. Foto Copy KTP
j. Foto Copy NPWP
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Bone Bolango, September 2023

Pemohon

(INCA SUKRI BATA,A.md.Farm)