Bojonegoro, 07 November 2022

Kepada
Yth. Ibu Bupati Bojonegoro
di-
BOJONEGORO

Dengan hormat,
Yang bertanda tangah dibawah ini:
Nama : RIYANDY EKO FIRMANSYAH
Tempat dan tanggal lahir : Bojonegoro, 20 Desember 1985 Usia : 36 tahun 11 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Formasi yang dilamar : PPPK Tenaga Kesehatan
Jabatan yang dilamar : Perawat Terampil
Kualifikasi Pendidikan : DIII Keperawatan
Unit Kerja Penempatan : Puskesmas Ngambon
Alamat sesuai KTP : JL. P.Polim Gg Depo No 60 RT 12 RW 04 Kel. Sumbang
Kecamatan Bojonegoro Kabupaten Bojonegoro
Nomor HP : 082143000802
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada ibu Bupati Bojonegoro untuk mendaftar
menjadi PPPK Tenaga Kesehatan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bojonegoro. Sebagai
bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan scan dokumen asli yang diunggah melalui
laman https://sscasn.bkn.ao.id/ terdiri dari:
1. Surat Pernyataan 5 Poin;
2. Surat Lamaran;
3. Surat Keterangan memiliki masa kerja;
4. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
5. Surat Rekomendasi/Surat Keterangan bagi yang sudah berusia minimum 35 tahun telah
bekerja paling sedikit 3 (tiga) tahun secara terus menurus;
6. Surat Rekomendasi Bekerja terus-menerus paling singkat 3 (tiga) tahun pada Faskes
Tempat Bekerja (apabila memiliki);
7. Ijazah asli;
8. Transkrip nilai asli;
9. Pas foto terbaru;
10. STR
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
Hormat Saya

( RIYANDY EKO FIRMANSYAH )