Anda di halaman 1dari 1

Ponorogo , 19 Juli 2021

Kepada
Yth. Bapak Bupati Ponorogo
di-
PONOROGO

Dengan hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Evi Dwi Nofayana
Tempat, tanggal lahir : Ponorogo, 30 November 1998. Usia: 22 tahun 7 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Formasi yang dilamar : CPNS
Jabatan yang dilamar : Terampil-bidan
Kualifikasi Pendidikan : Diploma III Kebidanan
Unit Kerja Penempatan : Puskesmas Sooko
Alamat sesuai KTP : Jl.Imam Bonjol No.145 A Ponorogo
Nomor HP : 0881026775936

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Ponorogo untuk
mendaftar menjadi CPNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Ponorogo. Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini saya lampirkan scan dokumen asli yang diunggah melalui laman
https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik/Surat Keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dispendukcapil wilayah setempat ;
2. Pas Foto Close Up berwarna, latar belakang merah menghadap kedepan tampak wajah ;
3. Ijazah asli ;
4. Transkrip nilai asli ;
5. Bukti akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi pada saat lulus (khusus CPNS) ;
6. Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai dengan keahliannya (khusus tenaga kesehatan) ;
7. Surat Pernyataan Bersedia untuk tidak pindah instansi yang dilamar dengan alasan pribadi
selama 10 tahun sejak diangkat PNS.
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

( Evi Dwi Nofayana )

Anda mungkin juga menyukai