Bojonegoro, 5 Juli 2021

Kepada
Yth. Bupati Bojonegoro
Ibu
di-
BOJONEGORO

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr Notrisia Rachmayanti Sp.PK.
Tempat, tanggal lahir : Surabaya, 24 November 1981 Usia: 39 tahun 7 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Formasi yang dilamar : CPNS
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama – Dokter Spesialis Patologi Klinik
Kualifikasi Pendidikan : Dokter Spesialis Patologi Klinik
Unit Kerja Penempatan : RSUD Sumberrejo
Alamat sesuai KTP : Karangbong RT 001 RW 001 Gedangan Sidoarjo
Nomor HP : 083856057308
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Ibu Bupati Bojonegoro untuk ditetapkan
menjadi CPNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bojonegoro. Sebagai bahan pertimbangan,
bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri
dari:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik/Surat Keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dispendukcapil wilayah setempat
2. Pas Foto Close Up berwarna, latar belakang merah menghadap kedepan tampak wajah
3. Ijazah asli
4. Transkrip nilai asli
5. Bukti akreditasi Perguruan Tinggi dan Program Studi pada saat lulus
6. Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai dengan keahliannya (khusus tenaga kesehatan)
7. Sertifikat Pendukung (disebutkan sesuai dengan yang dipersyaratkan)
8. Surat keterangan disabilitas (khusus formasi disabilitas)
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

dr Notrisia Rachmayanti
Sp.PK