SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK

Boyolali, 28 Juli 2023

Yth. Kepala DPMPTSP
Kabupaten Boyolali
Di tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Samtim Adhi Kurniawan,SE, AIFO (K)

Tempat Tgl Lahir : Surakarta 22 Juni 1987
Pendidikan : Dokter Umum; NIP (154994)
Alamat KTP : Gemah Jaya VII No.64 Semarang 50273

Dengan ini menyatakan bahwa membuka praktik dokter pribadi di Dk.Ngipik

RT.3 RW.2 Karanganyar Tamansari Boyolali.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui Yang Mengajukan

Lurah Kelurahan Karanganyar

Maryono,SE dr. Samtim Adhi,SE,AIFO

(K)