Bengkalis, 17 Maret 2023

Kepada
Yth. Ibu Bupati Bengkalis
Melalui :
Yth. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bengkalis
di-
Bengkalis

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : dr. Juli Fahria
Tempat/Tgl. Lahir : Bengkalis / 30 Juli 1993
NrPTT : 873.446.2020.063
Jabatan : Dokter PTT Pemerintah Kabupaten Bengkalis
Unit Kerja : UPT Puskesmas Selatbaru
Kriteria : Dokter Umum
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis
No HP : 0821 6998 5144

Dengan ini mengajukan permohonan kepada ibu, untuk memperpanjang masa bakti pada
UPT Puskesmas Selatbaru Kecamatan Bantan berhubung masa bakti saya akan berakhir pada 31
Juli 2023.

Sebagai bahan pertimbangan ibu, saya lampirkan:

1. Photocopy SK pengangkatan sebagai Dokter Pegawai Tidak Tetap Pemerintah
Kabupaten Bengkalis
2. Photocopy Ijazah Pendidikan Terakhir
3. Photocopy STR
4. Photocopy Surat Perjanjian Kerja
5. Photocopy Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT)
6. Photocopy KTP

Demikianlah surat permohonan ini saya ajukan dengan harapan ibu berkenan
mengabulkannya, dan atas bantuan ibu saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

dr. Juli Fahria

NrPTT. 873.446.2020.063