Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik (SIP) Dokter

Kepada Yth :

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Purworejo

di_

PURWOREJO

Dengan hormat, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : dr. Amola Besta Talenta

Alamat : Bayem 001/001 Kutoarjo, Purworejo

Tempat, tanggal lahir : Boyolali, 28 September 1995

Jenis kelamin : Perempuan

Tahun lulusan : 2019

Nomor STR : 3321100120217978

No. Rekomendasi OP : 218/Rek/IDI/Pc.Kab.Pwr/X/20

No. Telp/HP : 082144431880

Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi untuk mengurus Surat Izin Praktik (SIP)
yang ke 1/2/3 *) sebagai praktik swasta mandiri/ institusi swasta/ institusi pemerintah *)
dengan alamat di Brunorejo 002/004 Brunorejo, Bruno, Purworejo kode pos wilayah tempat
praktik 54261

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

a. Fotocopi Surat Tanda Registrasi dokter atau Surat Tanda Registrasi dokter gigi yang
diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku;
b. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik yang diketahui oleh Kepala Puskesmas
wilayah setempat atau surat pernyataan di institusi bekerja diketahui pimpinan institusi;
c. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktiknya;
d. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3x4 sebanyak 1 (satu)
lembar;
e. Surat izin dari pimpinan instansi swasta/ saranan pelayanan kesehatan pemerintah
dimana dokter dan dokter gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi
yang bekerja di saranan pelayanan kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan
kesehatan yang ditunjuk pemerintah);
f. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup
(SPPL) untuk praktik swasta mandiri, sesuai dengan Peraturan Bupati Purworejo Nomor
24 tahun 2010;
g. Fotocopy KTP.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Purworejo, 14 Desember 2020

Pemohon,

dr. Amola Besta Talenta

Ket : *) Coret yang tidak perlu