PAKTA INTEGRITAS

PENGURUSAN PERIZINAN PADA DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU (DINPMPTSP) KABUPATEN PURWOREJO

Yang bertandatangan dibawah ini, saya

Nama : Muji Harjono, Amd.Ak
Jabatan dalam lembaga/ institusi : Analis Kesehatan
Nama lembaga/ institusi : Klinik Pratama Rawat Inap Griya Saras
Alamat : Brunorejo 002/004 Brunorejo, Bruno, Purworejo

Adalah benar merupakan pegawai/karyawan/pemilik/ pemegang kuasa pengurusan izin dari

lembaga/institusi/perusahaan tersebut diatas yang untuk selanjutnya bertindak atas nama
lembaga/institusi/perusahaan sebagai pemohon izin.

Dalam rangka mewujudkan pelayanan prima pada DINPMPTSP Kabupaten Purworejo, pemohon
izin menyatakan bersedia untuk:
1. Tidak menjanjikan dan atau memberikan dan atau akan memberikan kepada petugas/
pejabat DINPMPTSP Kabupaten Purworejo, segala bentuk pemberian/ gratifikasi atas
layanan jasa yang dimohonkan kepada DINPMPTSP Kabupaten Purworejo;
2. Tidak mempergunakan jasa perantara/ calo dalam hal pengurusan perizinan;
3. Tidak melakuan segala bentuk pembayaran tidak sah kepada DINPMPTSP Kabupaten
Purworejo dalam pengurusan perizinan, kecuali diatur dalam peraturan perundang-
undangan;
4. Mematuhi Standar Operasional Prosedur (SOP) yang berlaku dalam pengurusan
perizinan;
5. Apabila terbukti adanya pelanggaran terhadap isi PAKTA INTEGRITAS ini, Saya atas
nama pribadi, lembaga/ institusi/ perusahaan bersedia untuk diproses berdasarkan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

PAKTA INTEGRITAS ini dibuat dan ditandatangani tanpa adanya paksaan dari pihak lain untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di : Purworejo
Pada tanggal : 11 November 2020

a.n. Klinik Pratama Rawat Inap Griya Saksi

Saras saya, Petugas DINPMPTSP Kab. Purworejo,

(Muji Harjono, Amd.Ak) ( )