Lamp.

: 11 lembar Kulon Progo, 12 Agustus 2019

Hal : Permohonan Mutasi ke Pemerintah
Kabupaten Kulon Progo
Kepada :
Yth. Bupati Kulon Progo
c.q Kepala Badan Kepegawaian
Pendidikan dan Pelatihan
Kabupaten Kulon Progo
di Wates

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : Fransisca Silvianita Hindarti
b. NIP : 199005152014032006
c. Pangkat/ gol ruang : Pengatur Tk I/ II D
d. Jabatan : Bidan Terampil
e. Instansi : Puskesmas Kecamatan Kep. Seribu Selatan
f. Nomor telpon : 082136900192
g. Email : dawn_silv@yahoo.com

Dengan ini mengajukan permohonan kerja dari Pemerintah DKI Jakarta ke Pemeritah
Kabupaten Kulon Progo DIY.
Adapun alasan mengajukan permohonan mutasi kerja adalah :
1. Merawat orang tua yang sudah usia lanjut
2. Suami, anak dan keluarga besar tinggal di Kulon Progo
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Salinan keputusan CPNS;
2. Salinan keputusan pengangkatan PNS;
3. Salinan keputusan kenaikan pangkat terakhir;
4. Salinan kartu pegawai;
5. Salinan keputusan pengangkatan dalam jabatan terakhir:
6. Salinan hasil penilaian prestasi kerja yang sekurang- kurangnya bernilai baik
pada setiap unsur penilaian dalam 2 ( dua) tahun terakhir;
7. Salinan ijazah yang digunakan sebagaidasar pengangkatan CPNS;
8. Salinan ijazah yang diakui dalam Surat Keputusan Kenaikan Pangkat Terakhir;
9. Salinan Surat Nikah;
10. Salinan Kartu Tanda Penduduk; dan
11. Daftar Riwayat Hidup

Demikian disampaikan, atas terkabulnya permohonan saya, diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Fransisca Silvianita H
NIP. 199005152014032006