BERITA ACARA

KESEPAKATAN HARGA PENGALIHAN HAK TANAM TUMBUH TERMASUK TANAH

ANTARA
BPK. H. SALEHUDIN DENGAN PT

Pada hari ini, Selasa tanggal Januari 2023, telah disepakati bersama harga pengalihan hak atas
sebidang tanah garapan kebun berikut segala hal yang ada di atasnya, sebatas rencana jalan
Perusahaan, yang terletak di Long beleh Modang antara Bapak H. Salehudin, dan atau
perwakilannya pemilik KTP dengan No. yang beralamat di Komplek Villa
Tamara, RT/RW , Kelurahan Sempaja, Kecamatan Samarinda Hulu, Samarinda dengan
yang berlokasi di Kecamatan Kembang Janggut, Kabupaten Kutai Kertanegara dengan rincian
sebagai berikut :

Nama Luas Jalan Luas Tanah Jenis Jumlah Total Pembayaran

Tanaman
Sawit dan alang
H. Salehudin 350 x 20 m 0,7 Ha
alang

Demikian surat kesepakatan harga ini dibuat atas persetujuan bersama, secara sadar dan tidak ada
paksaan dari salah satu pihak atau pihak lain di luar para pihak yang bertanda tangan dan setelah
berita acara kesepakatan harga ini disetujui dan ditandatangani, maka tidak akan ada lagi tuntutan
perubahan harga atau tuntutan lainnya antara Bpk. H. Salehudin dengan.

, Januari 2023

H. Salehudin
 KWITANSI PEMBAYARAN

Telah terima dari : PT BUMI ALAM RAYA

Uang sejumlah : Rp.
Terbilang : (
Untuk Pembayaran : Lahan garapan beserta tanam tumbuh dan bangunan yang berada
di atas nya seluas 0,7 Ha yang berada di Desa Long
Beleh Modang, Kec. Kembang Janggut,
Kabupaten Kutai Kartanegara

Dengan telah menerima uang pembayaran ini, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. KTP :

Tidak akan melakukan hal-hal yang merugikan PT BUMI ALAM RAYA, seperti tuntutan atau gugatan
serta hal lainnya yang dapat merugikan Perusahaan, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
hukum dan undang-undang yang berlaku.

Kembang Janggut, Januari 2023

Yang menerima

H. Salehudin
 KESEPAKATAN PEMBAYARAN PEMBEBASAN TANAM TUMBUH
TERMASUK LAHAN GARAPAN
YANG BERLOKASI DI DESA LONG BELEH MODANG
ANTARA
BPK. H. SALEHUDIN DENGAN PT BUMI ALAM RAYA

Pada hari ini, Selasa tanggal 10 Januari 2023, telah dilakukan kesepakatan pengalihan hak atas
sebidang tanah garapan kebun berikut tanam tumbuh dan bangunan yang berada diatasnya

Antara

Bapak H. Salehudin dan atau perwakilannya selaku pemilik KTP dengan

No.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx yang beralamat di Komplek Villa Tamara,
RT/RW , Kelurahan Sempaja, Kecamatan Samarinda Hulu, Samarinda, adalah
merupakan pemilik sah sebidang tanah garapan kebun di sekitar lokasi Desa Long Beleh Modang,
Kecamatan Kembang Janggut, Kabupaten Kutai Kartanegara, Kalimantan Timur dengan luas 0,7 Ha,
yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Hak Penguasaan Dan Penggarapan Tanah Kebun, untuk
selanjutnya disebut Pihak I,

Dengan

PT BUMI ALAM RAYA (BAR), suatu Perseroan Terbatas yang di dirikan berdasarkan Hukum
Negara Republik Indonesia yang beralamat kantor di Graha Kirana Building 15th Floor suite 1501,
Jln. Yos Sudarso kav. 88, Jakarta Utara, pemegang konsesi KP Batubara yang berlokasi di
Kecamatan Kembang Janggut, Kabupaten Kutai Kertanegara, dalam hal ini diwakili oleh Bapak Agus
Riyanto selaku Direktur Perseroan, oleh karena hal tersebut, berhak bertindak untuk dan atas nama
BAR, untuk selanjutnya disebut Pihak II

Telah sepakat untuk melakukan penggantian pengalihan tanah garapan kebun berikut tanam
tumbuh serta bangunan yang berada di atas nya dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Pembayaran tali asih atas pengalihan tanah garapan lahan berikut tanam tumbuh dan
bangunan yang berada di atas nya sebesar Rp

Akan dilakukan pada saat penandatanganan pengalihan hak atas tanah garapan dihadapan
kepala desa sebagai pembuat surat penggarapan.
2. Serah terima lahan yang dialihkan yaitu tanah kebun, bangunan dan tanam tumbuh yang
berada di atas nya dengan bukti Surat Keterangan Hak Penguasaan Dan Penggarapan Tanah
Kebun serta surat keterangan lainnya yang terkait, diserahkan Pihak I kepada Pihak II pada
saat penandatanganan Kesepakatan Pengalihan hak ini.
 3. Jaminan Pihak I berupa :
a) Lahan tanah garapan yang dialihkan sebagaimana disebutkan di atas adalah benar benar
merupakan haknya;
b) Lahan tanah garapan tersebut tidak tersangkut suatu perkara atau sengketa, dan bebas
dari segala sitaan dan belum pernah dialihkan dengan cara apapun kepada pihak lain;
c) Setelah kesepakatan pembayaran pengalihan hak di tandantangani, Pihak I tidak akan
menuntut atau menggugat Pihak II dengan alasan apapun dan Pihak II tidak akan
mendapat tuntutan dan atau gangguan/gugatan dari Pihak lainnya yang menyatakan
mempunyai hak terlebih dahulu atau turut mempunyai hak atas apa yang dialihkan
tersebut dan bilamana terjadi, maka akan menjadi tanggung jawab Pihak I sepenuhnya.
4. Kewajiban Finansial :
a) Pihak I akan membayar biaya lain yang diakibatkan oleh pengurusan Surat Keterangan
Hak Penguasaan dan penggarapan Kebun Secara Adat maupun Desa.
b) Pihak II akan membayar biaya pembuatan Akta Pengalihan Hak.
5. Para Pihak akan memasang patok batas tanah yang dimaksud dalam kesepakatan ini dan
disaksikan oleh Kepala Desa.
6. Kesepakatan ini dibuat untuk keperluan menyiapkan Akta penggantian penggarapan di
hadapan Kepala Desa Long Beleh Modang, sebagai yang mengeluarkan Surat Penggarapan.

Kembang Janggut, 10 Januari 2023

Pihak I Pihak II
PT Bumi Alam Raya

(. . . . . . . . . . . . . . . . . .) (. . . . . . . . . . . . . . . . . .)

Saksi Mengetahui
Kepala Adat Kepala Desa Long Beleh Modang

(. . . . . . . . . . . . . . . . . .) (. . . . . . . . . . . . . . . . . .)
 SURAT KETERANGAN MELEPASKAN HAK ATAS TANAH

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Alamat : Komplek Villa Tamara Blok D No. 01, RT 033/RW

Kewarganegaraan :
NIK :

Selaku pemilik sebidang Tanah Garapan dengan hak sendiri yang terletaksdi :

Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Keterangan lainnya :
Surat

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Sebelah Utara :
Sebelah Timur :
Sebelah Selatan :
Sebelah Barat :

Dengan secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun, dihadapan Kepala Desa Beleh Modang
dan dengan disaksikan oleh Kepala Dusun :
menyatakan dengan tegas bahwa saya :

a. Melepaskan segala haknya atas tanah garapan yang tersebut di atas beserta semua Tanam
Tumbuh beserta bangunan yang berada di atasnya, karena telah menerima penggantian
pembayaran;
b. - Memberikan jaminan bahwa tanah sebagaimana tersebut di atas adalah bebas dari hutang
piutang atau beban lainnya yang dapat mempengaruhi pengalihan hak atas tanah garapan
tersebut sebagaimana yang termuat dalam surat ini.
- Jika di kemudian hari ada gugatan atau tuntutan dari siapapun yang bersangkutan dengan
hak atas tanah yang dilepaskan tersebut, maka hal tersebut adalah menjadi tanggung jawab
sepenuhnya dari saya.
c. Bersedia menyerahkan semua surat menyurat/dokumen yang berhubungan dengan tanah
garapan tersebut kepada PT Bumi Alam Raya.
d. Tidak akan menuntut atau menggugat PT Bumi Alam Raya dikemudian hari sejak
penandatangan surat pelepasan hak ini baik terkait pelepasan sebagaimana tertuang dalam
surat ini juga terkait pelepasan hak atas tanah garapan sebelumnya yang telah dilakukan;
e. Tidak akan mengganggu kegiatan operasional PT Bumi Alam Raya melalui tindakan apapun, baik
sendiri maupun bersama sama;

Kembang Janggut, Januari 2023

Pihak Yang Menyerahkan Pihak Yang Menerima

(. . . . . . . . . . . . . . . . . .) Agus Riyanto
H. Salahudin

Mengetahui

Kepala Dusun Kepala Desa Long Beleh Modang

…………………………. ………………………………….
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak dan menyatakan bahwa benar saya selaku Istri sah dan mewakili Ahli
Waris dari Suami saya yang bernama H. Salahudin yang diwakili oleh dengan
NIK No. , yang berniat untuk mengalihkan sebidang tanah garapan kebun
berikut tanam tumbuh serta bangunan yang ada di atasnya seluas 0,7 Ha, kepada pihak PT Bumi
Alam Raya yang telah memberikan pembayaran terkait dengan pelepasan hak tanah tersebut. Dan
saya selaku perwakilan Ahli Waris, menyatakan setuju dengan niat tersebut.

Tanah yang menjadi objek Pelepasan Hak tersebut terletak di daerah Desa Beleh Modang,
Kecamatan Kembang Janggut Kabupaten Kutai Kartanegara sesuai dengan Surat Garapan yang
dikeluarkan di Kecamatan/Desa Long Beleh Modang tertanggal

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, dalam keadaan sadar serta tidak ada paksaan dari pihak manapun juga dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., Januari 2023
Kami yang membuat Pernyataan

( . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

Mengetahui

Kepala Desa

( . . . . . . . . . . . . . . . . . .)