Balikpapan, 27 Oktober 2019

Kepada
Yth. Walikota Balikpapan
Perihal : Permohonan Mutasi Keluar Definitif c.q.Sekretaris Daerah Kota Balikpapan
An.Rolien Agnietje Pianaung/NIP.196408 311986 032009 di-
BALIKPAPAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

a. N a m a/NIP : Rolien Agnietje Pianaung/NIP.196408 311986 032009

b. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tkt I/IIIb
c. Jabatan : Staf Dinas Kesehatan Kota Balikpapan
d. Instansi Induk : Dinas Kesehatan Kota Balikpapan
e. Telp/HP : 0812530877642

Dengan ini mengajukan permohonan mutasi keluar ke Pemerintah Kota

Manado dengan alasan mengikuti suami yang bertugas di Kota Manado.
Adapun untuk pertimbangan lebih lanjut, bersama ini saya lampirkan surat
dan copy legalisir (sebanyak 1 rangkap) :
a. Surat Rekomendasi menerima dari Pemkot Manado
b. Surat Rekomendasi dari Kepala SKPD
c. Rekomendasi/Pertimbangan Teknis dari Dinas Kesehatan Kota Balikpapan
d. Surat Pernyataan Dari Kepala SKPD tentang Tidak Memiliki Tanggungan Hutang
dengan Bank/Koperasi/Lembaga Keuangan lainnya dan diketahui oleh Bendahara
unit kerja.
e. Surat Pernyataan dari Kepala SKPD
- Tidak sedang dalam proses dan atau menjalani hukuman disiplin dan atau
proses peradilan baik pidana maupun perdata
- Tidak sedang diberhentikan dari jabatan negeri
- Tidak sedang dalam pendidikan dan atau tugas belajar
f. SK CPNS
g. SK PNS (100%)
h. SK Pangkat Terakhir
i. Kartu Pegawai
j. DP-3, 2 (dua) tahun terakhir
k. Surat/Akte Nikah (jika mengikuti suami)
l. Surat Tugas Suami / Istri (jika mengikuti suami/istri)

Demikian disampaikan , atas perhatian dan perkenan Bapak, diucapkankan

terima kasih.

PEMOHON

Rolien Agnietje Pianaung

Catatan :

 Untuk legalisir SK.CPNS, PNS, SK.Pangkat Terakhir, KARPEG dilegalisir di BKD

 Untuk legalisir DP-3, KTP/KK dan Surat Tugas Suami/Istri dilegalisir di Instansi/Kantor tempat
dimana diterbitkan