SURAT PERNYATAAN IJIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fippeni
Tempat, tanggal lahir : Bojonegoro, 9 Maret 1965
Pekerjaan : PNS / Guru
Alamat : Jl. Basuki Rahmat Gg. Aspol 2 No.04 RT/33 RW/08
Kec. Bojonegoro Kab. Bojonegoro - 62115
Orang tua dari anak :
Nama : Adam Abdillah Gagah Saputra
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat, tanggal lahir : Bojonegoro, 30 November 1994
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status : Belum menikah
Alamat : Jl. Basuki Rahmat Gg. Aspol 2 No.04 RT/33 RW/08
Kec. Bojonegoro Kab. Bojonegoro - 62115

Dengan ini menyatakan tidak merasa keberatan jika anak kami sebagaimana di atas
bekerja di Toyota Auto 2000 Sukun, Malang dan ditempatkan sesuai dengan ketentuan-ketentuan
yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dijadikan
sebagaimana mestinya.

Bojonegoro, 6 Agustus 2013

Orang tua,

(.............................................)