Bojonegoro, 21 Mei 2019

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas Yth. Kepala Badan Perijinan
Perihal : Permohonan Surat Ijin Kabupaten Bojonegoro
Kerja Bidan ( SIKB ) Di –
------------------------------------- BOJONEGORO

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ERNI MARDIANI,AMd.Keb
Tempat/Tgl. Lahir : JOMBANG, 29-04-1985
Alamat : DS. GLAGAHAN RT. 02/01 KEC. SUGIHWARAS
No. Telepon : 085 755 009 956
Tahun lulusan : 2008
Pelayanan Kesehatan : KEBIDANAN
Alamat Pelayanan Kesehatan : PONKESDES GLAGAHAN PUSKESMAS SUGIHWARAS
DS. GLAGAHAN RT. 02/01 KEC. SUGIHWARAS

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin dari

Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Ijin Kerja Bidan (SIKB).
Bersama permohonan ini kami lampirkan :
1. Foto Copy KTP
2. Foto copy SIB/STR yang masih berlaku
3. Foto copy Ijazah Bidan
4. Surat persetujuan atasan dalam pelaksanakan masa bakti atau sebagai PNS atau Pegawai
pada sarana kesehatan.
5. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IBI)
6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
7. Pas foto ukuran 4 x 6 cm 2 lembar, 3 x 4 cm 2 lembar
8. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Bojonegoro
9. Pernyataan Pemohon ijin tentang kesanggupan memenuhi ketentuan Peraturan
Perundang-Undangan.

Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan dari Bapak, kami sampaikan
terima kasih.

Pemohon,

ERNI MARDIANI,AMd.Keb