PEMERINTAH DESA SURU

KECAMATAN SOOKO
KANTOR DESA SURU
Alamat: Jalan Suru –Pulung Nomor : 23 Telp. (0352) 571004
S U R U
Nomor : 005/ 01 / 405.30.06.2003/2023

SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK

Pada hari ini Selasa tanggal 09 bulan Mei tahun 2023 bertempat di Desa Suru
Kecamatan Sooko Kabupaten Ponorogo Provinsi Jawa Timur telah dilaksanakan
musyawarah pembentukan Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagai berikut :

1. Nama Kelompok : Omah Kunyit

2. Ketua Kelompok : Sigit Purnama
3. Nomor HP : 085745430746
4. Alamat Kelompok : Dukuh Popongan RT 001 RW 005, Sooko, Ponorogo
5. Rencana Usaha : Budidaya Organik Kunyit

Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (sepuluh) orang

sebagai salah satu syarat untuk pengajuan program penciptaan wirausaha dari
Ditjen Binapenta dan PKK Kementerian Ketenagakerjaan dengan nama-nama
anggota kelompok terlampir.

Ketua Kelompok

Sigit Purnama
Mengetahui
Kepala Dinas/Desa

NURGIANTO, S.H
Ponorogo, 09 Mei 2023
Lampiran 1:

NAMA KELOMPOK : OMAH KUNYIT

PROVINSI : JAWA TIMUR
KABUPATEN/KOTA : PONOROGO
KECAMATAN : SOOKO
DESA/KELURAHAN : SURU

PENDIDIKAN STATUS TANDA TANGAN

NO NAMA PESERTA NIK NOMOR HP
TERAKHIR PEKERJAAN PESERTA
1 SIGIT PURNAMA 3502062003030002 085745430746 SMA Wiraswasta
2 MOH RIZAL RIFA’I 3502061206020002 081217711500 SMA Wiraswasta
3 VINA USWATUN
HASANAH 3502064504970001 088803445052 S1 Wiraswasta
4 WILDAN SHOLIHIN 3502060802980001 088217924205 S1 Wiraswasta
5 LUTHFI BADRUS TSANI 3502062407990001 081390695028 S1 Wiraswasta
6 ANAS ALI ZAINI 3502061204880002 0881036502842 SMP Buruh Tani
7 M LATIF FARHAN ABADI 3502061705040001 0881027172881 SMP Wiraswasta
8 MIFTAH SA’ADATUL
KHOIRIYAH 1608016706980001 081515358051 S1 Wiraswasta
9 NI’MA ROYYIN
HUSNAYA 3502066501000001 082140374551 S1 Wiraswasta
10 FERDI AKBAR JAYA
SAPUTRA 3502060102040001 085790201748 SMK Wiraswasta
 SURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK

Pada hari ini Selasa tanggal 09 bulan Mei tahun 2023 bertempat di Desa Suru
Kecamatan Sooko Kabupaten Ponorogo Provinsi Jawa Timur yang bertanda tangan
dibawah ini:

1. Nama Ketua Kelompok : Sigit Purnama

2. Nama Kelompok : Omah Kunyit
3. Nomor HP : 085745430746
4. Alamat Kelompok : Dukuh Popongan RT 001 RW 005, Sooko, Ponorogo
5. Rencana Usaha : Budidaya Organik Kunyit

Dengan ini menyatakan sebagai berikut, bahwa:

1) Anggota kelompok adalah Pencari kerja;
2) Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional
Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan guru/dosen non-
PNS;
3) Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari
Kementerian Ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir;
4) Bersedia membuat dan menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban (LPJ)
sesuai waktu yang telah ditentukan

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Ponorogo, 09 Mei 2023

Ketua Kelompok

Sigit Purnama
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Pada hari ini Selasa tanggal 09 bulan Mei tahun 2023 bertempat di Desa Suru
Kecamatan Sooko Kabupaten Ponorogo Provinsi Jawa Timur yang bertanda tangan
dibawah ini:

1. Nama Ketua Kelompok : Sigit Purnama

2. Nama Kelompok : Omah Kunyit
3. Nomor HP : 085745430746
4. Alamat Kelompok : Dukuh Popongan RT 001 RW 005, Sooko, Ponorogo
5. Rencana Usaha : Budidaya Organik Kunyit

Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagaimana
diatas, bersedia dan sanggup serta bertanggungjawab melaksanakan program
bantuan masyarakat Tenaga Kerja Mandiri senilai Rp20.000.000,- (dua puluh juta
rupiah) sesuai dengan ketentuan dalam Petunjuk Teknis.

Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan program

bantuan dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana yang telah
diatur dalam Petunjuk Teknis.

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Ponorogo, 09 Mei 2023

Ketua Kelompok

Sigit Purnama