Contoh Surat Pembentukan Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM)

KOP DINAS/DESA

SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK

Pada hari ini.Jum’at tanggal dua belas bulan Mei. tahun dua ribu dua puluh tiga bertempat di
Desa Semondo Kecamatan Gombong Kab/Kota Kebumen Provinsi Jawa Tengah telah dilaks
anakan musyawarah pembentukan Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagai berikut :

1. Nama Kelompok : Majujaya

2. Ketua Kelompok : Asih Puji Hastuti
3. Nomor HP : 085702251233
4. Alamat Kelompok : Dukuh karangmaja Rt 03/Rw 02 Semondo
5. 5. Rencana Usaha : Perdagangan

Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (sepuluh) orang sebagai salah
satu syarat untuk pengajuan program penciptaan wirausaha dari Ditjen Binapenta dan PKK K
ementerian Ketenagakerjaan dengan nama-nama anggota kelompok terlampir.

Kab/Kota Kebumen.........................,Tgl..12....................... bulan Mei...... 2023

Ketua Kelompok

(Ttd diatas materai Rp.10.000)

Asih Puji Hastuti

Mengetahui
Kepala Dinas/Desa

Ttd dan Stempel

H. Taufik Hidayat, ST
Lampiran 1:

NAMA KELOMPOK : MAJUJAYA

PROVINSI : JAWA TENGAH KA
BUPATEN/KOTA : KEBUMEN
KECAMATAN : GOMBONG
DESA/KELURAHAN : SEMONDO

PENDIDIKAN TER STATUS PEKERJAA

NO NAMA PESERTA NIK NOMOR HP
AKHIR N
1 Asih Puji Hastuti BURUH
3305195404770003 085702251233 SMK HARIANSE
2 Lia Novia Sari 3305195411850001 082325680404 S1 SWASTA
3 Anggadya Puspita 3305196801900001 087865524251 SMK SWASTA
4 Nani Sunarti 3305185807920004 082132904086 SLTP IRT
5 Heni Purwaningsih 3305195901890002 083839378923 SLTP IRT
6 Siti Nasripah 3305125608820002 089692769291 SD SWASTA
7 Rini Maemunah 3305194605880004 085743977386 SMP SWASTA
8 Lihanti 3305194508830001 081325526260 SMP IRT
9 Salamah 3305196602850006 085701882329 SMK IRT
10 Retno Palupi 3312054709940002 085642483608 SLTA SWASTA
Contoh Surat Pernyataan Ketua Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) TA. 2022:

SURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK

Pada hari ini SENIN.............tanggal 15.................. bulan MEI......................... tahun .

2023................... bertempat di Desa SEMONDO......................... Kecamatan
GOMBONG......................... Kab/Kota KEBUMEN......................... Provinsi JAWA
TENGAH......................... yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Ketua Kelompok : ASIH PUJI HASTUTI

2. Nama Kelompok : MAJUJAYA
3. Nomor HP : 085702251233
4. Alamat Kelompok : DK.KARANGMAJA RT 03/RW02 SEMONDO
5. Rencana Usaha : PERDAGANGAN

Dengan ini menyatakan sebagai berikut, bahwa:

1) Anggota kelompok adalah Pencari kerja;
2) Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia, A
nggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan guru/dosen non-PNS;
3) Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari Kementerian K
etenagakerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir;
4) Bersedia membuat dan menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) sesuai waktu
yang telah ditentukan

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

KEBUMEN, 15 MEI 2023

Ketua Kelompok
(Ttd diatas materai Rp 10.000)

ASIH PUJI HASTUTI

Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan Pelaksanaan Kegiatan Tenaga Kerja Mandiri (TKM)
TA. 2022:SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Pada hari ini. SABTU............tanggal 20 .................. bulan .MEI........................ tahun

2023.................... bertempat di Desa SEMONDO......................... Kecamatan .
GOMBONG........................ Kab/Kota KEBUMEN......................... Provinsi .JAWA
TENGAH........................ yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Ketua Kelompok : ASIH PUJI HASTUTI

2. Nama Kelompok : MAJUJAYA
3. Nomor HP : 085702251233
4. Alamat Kelompok : DK.KARANGMAJA RT 03/RW 02
5. 5. Rencana Usaha : PERDAGANGAN

Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagaimana diatas, berse
dia dan sanggup serta bertanggungjawab melaksanakan program bantuan masyarakat Tenaga
Kerja Mandiri senilai Rp20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) sesuai dengan ketentuan dalam
Petunjuk Teknis.

Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan program bantuan di

maksud, maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana yang telah diatur dalam Petunjuk
Teknis.

Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

KEBUMEN , 20 MEI 2023

Ketua Kelompok
(Ttd diatas materai Rp 10.000)

ASIH PUJI HASTUTI