PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN
PENGADAAN TEROP
CP : +6285...

Ditujukan Kepada:
Bapak Gubernur Provinsi Jawa Timur

KELOMPOK MASYARAKAT
“ADIL MAKMUR”

Desa Pondokrejo Kecamatan Tempurejo

Kabupaten Jember
 KELOMPOK MASYARAKAT ADIL MAKMUR
Desa Pondokrejo Kecamatan Tempurejo Kabupaten Jember, CP: 085...

Pondokrejo, 04 Juni 2016

Nomor: KMSA-1/050/Sek/2016 Kepada Yth :

Sifat : Penting BAPAK GUBERNUR
Lamp. : Satu berkas JAWA TIMUR
Perihal: Permohonan Pengadaan Terop
Di
TEMPAT

Dalam rangka meningkatkan keadilan dan kemakmuran masyarakat Desa

Pondokrejo Kecamatan Tempurejo Kabupaten Jember di bidang infrastuktur
desa Perlu adanya peningkatan sarana dan prasarana infrastuktur Desa yang
layak dan memadai.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas maka kami mohon dukungan terhadap
pemerintah Provinsi Jawa Timur untuk Pengadaan Terop di Desa Pondokrejo
Kecamatan Tempurejo Kab.Jember

Sebagai kelengkapan usulan juga kami sertakan dokumen-dokumen

sebagaimana terlampir dalam proposal ini.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perkenan/bantuan Gubernur Jawa

Timur, kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui, Ketua
Kepala Desa Pondokrejo,

MISRIYANTO EFENDI WAHYU SUROSO

 KELOMPOK MASYARAKAT ADIL MAKMUR
Desa Pondokrejo Kecamatan Tempurejo Kabupaten Jember, CP: 085...

PROPOSAL
PERMOHONAN PENGADAAN TEROP
DESA PONDOKREJO KECAMATAN TEMPUREJO KABUPATEN
JEMBER PROVINSI JAWA TIMUR

1. LATAR BELAKANG

Berbagai keberhasilan pembangunan di Kabupaten Jember ternyata masih juga

belum sepenuhnya meningkatkan kualitas hidup masyarakat dan lingkungan tempat
tinggal, terutama di kawasan perdesaan. Secara umum, prasarana dan sarana umum
khususnya di perdesaan dalam kondisi kurang memadai dan memerlukan penanganan
serius. Hal ini ditandai dengan minimnya / kurangnya akses masyarakat terhadap
pendidikan dan layanan kesehatan, rusaknya jalan dan jembatan, tidak terpeliharanya
jaringan irigasi, dan sarana prasarana lainnya sehingga memerlukan komitmen dan
langkah-langkah nyata dari aparatur dan segenap komponen masyarkat dalam
kegiatan pembangunan yang berpihak kepada masyarakat kecil.
Wilayah Desa Pondokrejo sudah terhubungkan dengan jaringan jalan sebagai
akses untuk melakukan interaksi antar wilayah serta antar kawasan / kegiatan
fungsional. Namun demikian, jumlah dan kualitas jalan yang saat ini kurang memadai.
Sebagian besar kondisi jalan yang ada dalam kondisi rusak berat maupun ringan, dan
yang masih berupa jalan tanah. Padahal infrastruktur jalan merupakan urat nadi
perekonomian masyarakat.
Berdasarkan persoalan tersebut, maka kami berencana untuk membangun atau
meningkatkan kondisi Pengadaan Terop yang dipandang perlu penanganan segera.
Kegiatan ini bertujuan untuk meningkatkan perekonomian dan kualitas hidup
masyarakat desa yang berorientasi pada upaya peningkatan sarana dan prasarana
perdesaan.

2. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dari kegiatan Pengadaan Terop adalah menyediakan sarana dan

prasarana yang dapat menunjang tumbuh dan berkembangnya usaha ekonomi
masyarakat perdesaan.

Adapun tujuan dari kegiatan ini adalah :

a. Menyediakan infrastruktur jalan yang memadai.

b. Meningkatkan akses masyarakat terhadap layanan dasar masyarakat.
 c. Menggali potensi sumberdaya alam atau hasil produk lokal untuk dipasarkan
keluar wilayah.
d. Memberikan lapangan kerja dan sumber penghasilan tambahan bagi
masyarakat miskin dengan ikut bekerja pada kegiatan pembangunan.
Dengan adanya kegiatan ini diharapkan dapat meningkatkan kualitas ifrastruktur
perdesaan sehingga produktivitas masyarakat meningkat dan dapat berkembang
dengan kekuatan yang bersumber dari dirinya sendiri.
3. NAMA KEGIATAN

Kegiatan yang akan dilaksanakan adalah Pengadaan Terop yang berlokasi di Desa
Pondokrejo Kecamatan Tempurejo Kab. Jember.

4. PENUTUP

Demikian Proposal ini, Sebagai wujud dan tindak lanjut dari kegiatan Pengadaan
Terop di Desa Pondokrejo, kami mengajukan proposal ini kepada Gubernur Jawa
Timur.

Ketua

“Kelompok Masyarakat ADIL MAKMUR”

WAHYU SUROSO
 KELOMPOK MASYARAKAT ADIL MAKMUR
Desa Pondokrejo Kecamatan Tempurejo Kabupaten Jember, CP: 085...

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT “ADIL MAKMUR”
DESA PONDOKREJO KECAMATAN TEMPUREJO
KABUPATEN JEMBER

1. Ketua : Wahyu Suroso

2. Sekretaris : Septono

3. Bendahara : Sugiharji

4. Anggota :

1. Suparman

2. Samsu

Jember, 04 Juni 2016

Mengetahui, Ketua
Kepala Desa Pondokrejo,

MISRIYANTO EFENDI WAHYU SUROSO

 KELOMPOK MASYARAKAT ADIL MAKMUR
Desa Pondokrejo Kecamatan Tempurejo Kabupaten Jember, CP: 085...

RENCANA ANGGARAN BIAYA

Nama Kegiatan : Pengadaan Terop

Lokasi : Desa Pondokrejo, Kecamatan Tempurejo, Kabupaten Jember

Lembaga : Pokmas ADIL MAKMUR

Jember , 04 Juni 2016

Ketua,

WAHYU SUROSO
 BERITA ACARA
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT “ADIL MAKMUR”
DESA PONDOKREJO KECAMATAN TEMPUREJO
KABUPATEN JEMBER

Pada hari Sabtu tanggal Enam bulan Mei tahun Dua Ribu Enam Belas,
kami yang bertanda tangan di bawah ini melalui rapat musyawarah pembentukan
kelompok masyarakat, yang bertempat di Desa Pondokrejo Kecamatan Tempurejo
Kabupaten Jember yang dihadiri oleh Kepala Desa Pondokrejo, tokoh masyarakat, dan
masyarakat memutuskan :

Pengurus Kelompok Masyarakat (POKMAS) “ADIL MAKMUR” Desa Pondokrejo

Kecamatan Tempurejo Kabupaten Jember, dipilih secara musyawarah dan mufakat.

NO NAMA ALAMAT JABATAN TANDA TANGAN

1 Wahyu Suroso Ketua

2 Septono Sekretaris
3 Sugiharji Bendahara
4 Suparman Anggota

5 Samsu Anggota

6 Anggota

7 Anggota

8 Anggota

9 Anggota

10 Anggota

Kepala Desa Pondokrejo

MISRIYANTO EFENDI
 DAFTAR HADIR
Kegiatan : Pembentukan Kelompok Masyarakat
Hari : .............................................
Tanggal/ tahun : .............................................
Waktu : .............................................
Tempat : .............................................

No Nama Alamat Unsur Tandatangan

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN TEMPUREJO
DESA PONDOKREJO

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA DESA PONDOKREJO
KECAMATAN TEMPUREJO KABUPATEN JEMBER
Nomor :

TENTANG :
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT “ADIL MAKMUR”
DESA PONDOKREJO KECAMATAN TEMPUREJO KABUPATEN JEMBER

Menimbang : Bahwa dalam rangka meningkatkan penyelenggaraan pembangunan di

Desa Pondokrejo Kecamatan Tempurejo dapat berhasil dan sukses, perlu
membina dan melestarikan kegiatan gotong royong dan kekeluargaan
dalam wadah Kelompok Masyarakat.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor : 32 Tahun 2004

2. Peraturan Pemerintah Nomor : 73 Tahun 2005
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor : 7 Tahun 1985
4. Peraturan Daerah Kabupaten Jember Nomor : 61 Tahun 2000
5. Keputusan Rapat Pengurus Kelompok Masyarakat “ADIL MAKMUR”
Desa Pondokrejo Kecamatan Tempurejo Kabupaten Jember, tanggal 13
Januari 2016.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
Ke I : Membentuk Kelompok Masyarakat dan Mengangkat yang namanya
tersebut dalam lampiran Surat Keputusan ini sebagai Pengurus Kelompok
Masyarakat “ADIL MAKMUR” Desa Pondokrejo Kecamatan Tempurejo
Kabupaten Jember.

Ke II : Menugaskan Kepada Kelompok Masyarakat “ADIL MAKMUR” sebagai

dimaksud dalam diktum pertama untuk :
- Melaksanakan Pengelolaan Program Pembangunan Desa
- Membuat Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ) Keuangan, dan
Memelihara serta melestarikan keberadaan pelaksanaan kegiatan
Ke III : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkanya.
Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
keputusan ini akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan Di : Pondokrejo
Pada Tanggal : 07 Mei 2016

Kepala Desa Pondokrejo

MISRIYANTO EFENDI
Lampiran : Keputusan Kepala Desa Pondokrejo
Nomor :
Tanggal : 07 Mei 2016

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT “ADIL MAKMUR”
DESA PONDOKREJO KECAMATAN TEMPUREJO
KABUPATEN JEMBER

1. Ketua : Wahyu Suroso

2. Sekretaris : Septono

3. Bendahara : Sugiharji

4. Anggota :

1. Suparman

2. Samsu

Kepala Desa Pondokrejo

MISRIYANTO EFENDI
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
CAMAT TEMPUREJO

LEMBAR PENGESAHAN
No :

Berdasarkan surat Keputusan dari Kepala Desa Pondokrejo Kecamatan Tempurejo Kabupaten
Jember :

Nomor :

Tanggal : 07 Mei 2016

NamaLembaga : Kelompok Masyarakat “ADIL MAKMUR”

Alamat : Desa Pondokrejo Kecamatan Tempurejo Kabupaten Jember.

Nama Ketua : WAHYU SUROSO

Dengan ini Pemerintah Kabupaten Jember Kecamatan Tempurejo Mengesahkan Kelompok

Masyarakat tersebut di atas

Demikian Surat Pengesahan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempurejo, 08 Mei 2016

Camat Tempurejo

DRS. GATOT SUHARYONO, M.SI

NIP. 19660 06 198602 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN TEMPUREJO
DESA PONDOKREJO

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : …………………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………..

Jabatan : Kepala Desa Pondokrejo

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lembaga/Badan/Ormas : Kelompok Masyarakat ADIL MAKMUR

Alamat : Desa Pondokrejo Kecamatan Tempurejo Kab. Jember

Pimp. Lembaga/Badan/Ormas : Wahyu Suroso

Alamat Pimp. Lembaga : Desa Pondokrejo Kecamatan Tempurejo Kab. Jember

Benar-benar berdomisili di Jl…………….. RT……… RW……… Desa Pondokrejo Kecamatan

Tempurejo Kabupaten Jember

Surat keterangan domisili ini dibuat sebagai kelengkapan pesyaratan calon penerima bantuan
hibah dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun 2016.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

08 Juni 2016

Kepala Desa,

MISRIYANTO EFENDI
 KELOMPOK MASYARAKAT ADIL MAKMUR
Desa Pondokrejo Kecamatan Tempurejo Kabupaten Jember, CP: 085...

SURAT PERNYATAAN
PADA T.A. 2016 TIDAK MENERIMA BANTUAN

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Wahyu Suroso
Alamat : Desa Pondokrejo Kecamatan Tempurejo Kabupaten Jember
Jabatan : Ketua Kelompok
Dengan ini menyatakan bahwa pada Tahun Anggaran 2016 Kelompok Masyarakat ADIL
MAKMUR yang beralamat di Desa Pondokrejo Kec. Tempurejo Kabupaten Jember tidak
menerima bantuan dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur baik melalui Biro Administrasi
Kemasyararakatan maupun dari SKPD Provinsi Jawa Timur yang lain.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jember 04 Juni 2016

Ketua,

Materai 6000

WAHYU SUROSO
 KELOMPOK MASYARAKAT ADIL MAKMUR
Desa Pondokrejo Kecamatan Tempurejo Kabupaten Jember, CP: 085...

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Wahyu Suroso
Alamat : Desa Pondokrejo Kecamatan Tempurejo Kabupaten Jember

Jabatan : Ketua Kelompok

Dengan ini menyatakan bahwa harga satuan yang tertera dalam Rencana Anggaran Biaya
(RAB) Telah melalui proses survey harga dibeberapa Toko/UD, antara lain :

1. Toko/UD :
Alamat :
No. Telpon :

2. Toko/UD :
Alamat :
No. Telpon :

3. Toko/UD :
Alamat :
No. Telpon :

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimanamestinya.

Jember 04 Juni 2016

Ketua

Materai 6000

WAHYU SUROSO
COPY KTP PENGURUS
FOTO PENGURUS
FOTO LOKASI KEGIATAN PEMBANGUNAN
DENAH LOKASI KEGIATAN PEMBANGUNAN