PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN KEMLAGI
DESA MOJOWONO
JL. Raya Mojowono Telp. 085645198226 Kode Pos : 61353 G-mail : desa.mojowono.18@gmail.com

SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH NIKAH

Nomor : 474.4/006/416-315.18/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AINUR WAHYUDI

Jabatan : Kepala Desa Mojowono
Alamat : Desa Mojowono Kecamatan Kemlagi
Kabupaten Mojokerto

Menerangkan bahwa :

Nama : NOVA YOGI OKTAVIANI AFANTY

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat tgl. Lahir : Mojokerto, 10 November 1997
Alamat : Dusun Segawe Lor RT.003 RW.001
Desa Mojowono Kecamatan Kemlagi
Kabupaten Mojokerto
Nomor KTP : 3516155011970001

Adalah benar penduduk Desa kami dan orang tersebut

namanya diatas, sepengetahuan kami Kepala Desa Mojowono
Kecamatan Kemlagi Kabupaten Mojokerto memang belum pernah
menikah (Belum Kawin).

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar –

benarnya, untuk dapat dikrtahui dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mojowono, 12 Januari 2018

Kepala Desa Mojowono

AINUR WAHYUDI