Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

KECAMATAN SIDOHARJO
Jl. Wonogiri – Ponorogo. Km 19 Sidoharjo
Telp (0273) 331101, Faks (0273) 331101
Website : www.kec.sidoharjo.wonogiri.go.id

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJA SAMA DARI MITRA


Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dra. Eny Yudiastuti M.M
Pimpinan mitra : Pj Kepala Desa Tremes
Bidang kegiatan : Penyuluhan Kesehatan
Alamat : Kelurahan Tremes, Kecamatan Sidoharjo, Kabupaten Wonogiri

Dengan ini menyatakn Bersedia untuk Bekerja Sama dengan Pelaksana Kegiatan Pengabdian Kepada
Masyarakat Kelurahan.

Nama ketua pengusul : rizki alifah nur saputro


Nim : 1172077
Program studi : D III Analis Kesehatan
Nama dosen pendamping : S. Khrismasagung T.,M.I.Kom
Pergutuan tinggi : STIKES Nasional

Guna memrapkan pengembangan iptek pada tempat kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra dan Plekansana Progran
tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha daalam wujud apapun juga.

Demikian surat penyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada unsur
pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Wonogiri, 18 november 2019


Yang menyatakan,
Pj Kepala Desa Tremes

Dra. Eny Yudiastuti M.M


NIP. 19641114 200012 2 001

Anda mungkin juga menyukai