DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN :

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat / Golongan Ruang :
4. Jabatan / Pekerjaan :
5. Satuan Organisasi :
6. Tanggal Lahir :
7. Jenis Kelamin :
8. Agama :
9. Alamat Rumah Sekarang :
10.No. HP :

II. SUSUNAN KELUARGA

A. ISTRI/SUAMI
TANDA
TANGGAL TANGGAL TANGAN
NO NAMA ALAMAT KET
LAHIR PERKAWINAN SUAMI /
ISTRI
1 2 3 4 5 6 7

B. ANAK
JENIS TANGGAL
NO NAMA NAMA IBU/BAPAK KET
KELAMIN LAHIR
1 2 3 4 5 6

Mengetahui / Mengesahkan, Tanjung Redeb,……………

Atasan Langsung, Pemohon,

(………………………….) (…………………………….)
NIP. NIP.