PENGANTAR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) PENDUDUK WNI

Nomor : 471 /Pemdes-DMN/ / VIII / 2022

1. Nama KK/Pemohon : JAELANI 4. Lampiran Permohonan/Persyaratan : Untuk Alasan Pemohon Nomor :

2. Alamat Pemohon : DUSUN DUMAN DESA
RT / RW : Desa : DUMAN 1. KK Lama / KK orang tua 1 3 5 7 8
Kode Pos : 83371 Kecamatan : LINGSAR 2. Foto copy KTP/KTP Elektronik (bagi yang telah menerima) 1 2 3 4 5 6 7 8
Kabupaten : LOMBOK BARAT Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT 3. Foto copy Buku Nikah / Akta Perkawinan (bila ada) 1 3
3. Alasan Pemohon karena : 4. Surat Keterangan Pindah (SKP) dari Daerah Asal 1 2 6
5. KK yang ditumpangi (karena kedatangan) 6
KK BARU KK PERUBAHAN 6. KK yang rusak 4
1. KK Baru karena membentuk rumah tangga baru/Pernikahan X 5. Perubahan KK karena kelahiran anak 7. Foto copy surat keterangan kematian 7
2. KK Baru karena kedatangan/pindahan 6. Perubahan KK karena kedatangan/numpang KK 8. Dokumen pendukung (Ijazah, Akta dll) sesuai perubahan 1 3 8
3. KK Baru karena tidak pernah memiliki KK sama sekali 7. Perubahan KK karena Kepindahan/kematian 9. Surat Ket. Biodata Penduduk dari Desa/Kelurahan (bermaterai) 3
4. KK hilang/rusak 8. Perubahan KK karena perubahan data/kesalahan data 10. Bukti telah perekaman KTP elektronik (semua keluarga) 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal
NO. NAMA LENGKAP NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan
Lahir
1 JAELANI L DUMAN DESA 01-07-1972 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT
2
3
4
5
6
7
8

Status Status Hubungan Nama Orang Tua

NO. Jenis Pekerjaan
Pernikahan Dalam Keluarga Nama Ayah NIK Ayah Nama Ibu NIK Ibu
1 BURUH HARIAN LEPAS BELUM KAWIN KK MUHAMMAD NAYI
2
3
4
5
6
7
8

Bahwa biodata yang tercantum dalam pengantar ini adalah biodata yang benar sesuai dokumen pendukungnya dan dapat dipertanggung jawabkan dihadapan hukum.

Pemohon / Kepala Keluarga

Duman, 11 Agustus 2022
Kepala Desa Duman

JAELANI SUHARDI, SH
 PENGANTAR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) PENDUDUK WNI
Nomor : 471 /Pemdes-DMN/ / VIII / 2022

1. Nama KK/Pemohon : RAMILAH 4. Lampiran Permohonan/Persyaratan : Untuk Alasan Pemohon Nomor :

2. Alamat Pemohon : DUSUN DUMAN DESA
RT / RW : 00 Desa : DUMAN 1. KK Lama / KK orang tua 1 3 5 7 8
Kode Pos : 83371 Kecamatan : LINGSAR 2. Foto copy KTP/KTP Elektronik (bagi yang telah menerima) 1 2 3 4 5 6 7 8
Kabupaten : LOMBOK BARAT Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT 3. Foto copy Buku Nikah / Akta Perkawinan (bila ada) 1 3
3. Alasan Pemohon karena : 4. Surat Keterangan Pindah (SKP) dari Daerah Asal 1 2 6
5. KK yang ditumpangi (karena kedatangan) 6
KK BARU KK PERUBAHAN 6. KK yang rusak 4
1. KK Baru karena membentuk rumah tangga baru/Pernikahan 5. Perubahan KK karena kelahiran anak 7. Foto copy surat keterangan kematian 7
2. KK Baru karena kedatangan/pindahan 6. Perubahan KK karena kedatangan/numpang KK 8. Dokumen pendukung (Ijazah, Akta dll) sesuai perubahan 1 3 8
3. KK Baru karena tidak pernah memiliki KK sama sekali 7. Perubahan KK karena Kepindahan/kematian 9. Surat Ket. Biodata Penduduk dari Desa/Kelurahan (bermaterai) 3
4. KK hilang/rusak 8. Perubahan KK karena perubahan data/kesalahan data 10. Bukti telah perekaman KTP elektronik (semua keluarga) 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal
NO. NAMA LENGKAP NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan
Lahir

1 RAMILAH 5201124107790485 P DUMAN DESA 01-07-1979 ISLAM SLTP/SEDERAJAT

2 NABILA WIRYANTI PATILA 5201126306050001 P TEREP 26-08-2006 ISLAM SLTP/SEDERAJAT
3 IKE PUTRI PRATIWI 5201124204150001 P DUMAN 02-04-2015 ISLAM TIDAK BELUM SEKOLAH
4
5
6
7 n
8
9

Status Status Hubungan Nama Orang Tua

NO. Jenis Pekerjaan
Pernikahan Dalam Keluarga Nama Ayah NIK Ayah Nama Ibu NIK Ibu
1 PEDAGANG CERI HIDUP KK NURIYAH SAENAH
2 PELAJAR/MAHASISWA KAWIN ANAK MUNAWIR GAZALI RAMILAH
3 BELUM/TIDAK BEKERJA KAWIN ANAK PARUKI RAMILAH
4
5
6

Bahwa biodata yang tercantum dalam pengantar ini adalah biodata yang benar sesuai dokumen pendukungnya dan dapat dipertanggung jawabkan dihadapan hukum.
Duman, 12 Agustus 2022
Pemohon / Kepala Keluarga a.n Kepala Desa Duman
Sekdes

RAMILAH MUHAMMAD MULDIN ISHAK, S.Kom

 PENGANTAR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) PENDUDUK WNI
Nomor : 471 /Pemdes-DMN/ / III / 2022

1. Nama KK/Pemohon : H. MURAD 4. Lampiran Permohonan/Persyaratan : Untuk Alasan Pemohon Nomor :

2. Alamat Pemohon : Dusun Duman Desa
RT / RW : 00/- Desa : DUMAN 1. KK Lama / KK orang tua 1 3 5 7 8
Kode Pos : 83371 Kecamatan : LINGSAR 2. Foto copy KTP/KTP Elektronik (bagi yang telah menerima) 1 2 3 4 5 6 7 8
Kabupaten : LOMBOK BARAT Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT 3. Foto copy Buku Nikah / Akta Perkawinan (bila ada) 1 3
3. Alasan Pemohon karena : 4. Surat Keterangan Pindah (SKP) dari Daerah Asal 1 2 6
5. KK yang ditumpangi (karena kedatangan) 6
KK BARU KK PERUBAHAN 6. KK yang rusak 4
1. KK Baru karena membentuk rumah tangga baru/Pernikahan 5. Perubahan KK karena kelahiran anak 7. Foto copy surat keterangan kematian 7
2. KK Baru karena kedatangan/pindahan 6. Perubahan KK karena kedatangan/numpang KK 8. Dokumen pendukung (Ijazah, Akta dll) sesuai perubahan 1 3 8
3. KK Baru karena tidak pernah memiliki KK sama sekali 7. Perubahan KK karena Kepindahan/kematian 9. Surat Ket. Biodata Penduduk dari Desa/Kelurahan (bermaterai) 3
4. KK hilang/rusak 8. Perubahan KK karena perubahan data/kesalahan data 10. Bukti telah perekaman KTP elektronik (semua keluarga) 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal
NO. NAMA LENGKAP NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan
Lahir

1 H. MURAD 5201121203530001 L DUMAN 12-03-1953 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT

2 HJ. RAFIKAH 5201124107600080 P DUMAN DESA 01-07-1960 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT
3
4
5
6
7
8
9

Status Status Hubungan Nama Orang Tua

NO. Jenis Pekerjaan
Pernikahan Dalam Keluarga Nama Ayah NIK Ayah Nama Ibu NIK Ibu
1 PETANI/PEKEBUN KAWIN KK MUNI SILAH
2 PETANI/PEKEBUN KAWIN ISTERI H. SUKTI SHJ. HADIJAH
3
4
5

Bahwa biodata yang tercantum dalam pengantar ini adalah biodata yang benar sesuai dokumen pendukungnya dan dapat dipertanggung jawabkan dihadapan hukum.
Duman, 14 Maret 2022
Pemohon / Kepala Keluarga Kepala Desa Duman

H. MURAD SUHARDI, SH
 PENGANTAR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) PENDUDUK WNI
Nomor : 471 /Pemdes-DMN/ / VIII/ 2022

1. Nama KK/Pemohon : USMAN 4. Lampiran Permohonan/Persyaratan : Untuk Alasan Pemohon Nomor :

2. Alamat Pemohon : Dusun Duman Desa
RT / RW : 00 Desa : DUMAN 1. KK Lama / KK orang tua 1 3 5 7 8
Kode Pos : 83371 Kecamatan : LINGSAR 2. Foto copy KTP/KTP Elektronik (bagi yang telah menerima) 1 2 3 4 5 6 7 8
Kabupaten : LOMBOK BARAT Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT 3. Foto copy Buku Nikah / Akta Perkawinan (bila ada) 1 3
3. Alasan Pemohon karena : 4. Surat Keterangan Pindah (SKP) dari Daerah Asal 1 2 6
5. KK yang ditumpangi (karena kedatangan) 6
KK BARU KK PERUBAHAN 6. KK yang rusak 4
1. KK Baru karena membentuk rumah tangga baru/Pernikahan X 5. Perubahan KK karena kelahiran anak 7. Foto copy surat keterangan kematian 7
2. KK Baru karena kedatangan/pindahan 6. Perubahan KK karena kedatangan/numpang KK 8. Dokumen pendukung (Ijazah, Akta dll) sesuai perubahan 1 3 8
3. KK Baru karena tidak pernah memiliki KK sama sekali 7. Perubahan KK karena Kepindahan/kematian 9. Surat Ket. Biodata Penduduk dari Desa/Kelurahan (bermaterai) 3
4. KK hilang/rusak 8. Perubahan KK karena perubahan data/kesalahan data 10. Bukti telah perekaman KTP elektronik (semua keluarga) 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal
NO. NAMA LENGKAP NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan
Lahir

1 USMAN 5201120107680048 L DUMAN DESA 01-07-1968 ISLAM TIDAK /BELUM SEKOLAH

2 MOHNI 5201124107770337 P DUMAN DASAN 01-07-1977 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT
3 SOFIANI SOLEHA P SIGERONGAN 08-12-2017 ISLAM BELUM SEKOLAH
4
5
6

Status Status Hubungan Nama Orang Tua

NO. Jenis Pekerjaan
Pernikahan Dalam Keluarga Nama Ayah NIK Ayah Nama Ibu NIK Ibu
1 BURUH HARIAN LEPAS KAWIN KK DAMI NAPISAH
2 BURUH HARIAN LEPAS KAWIN ISTRI H. HASBULLAH IQ BOT
3 TIDAK/BELUM BEKERJA BELUM KAWIN ANAK USMAN MOHNI
4
5
6

Bahwa biodata yang tercantum dalam pengantar ini adalah biodata yang benar sesuai dokumen pendukungnya dan dapat dipertanggung jawabkan dihadapan hukum.
Duman, 11 Agustus 2022
Pemohon / Kepala Keluarga A.N Kepala Desa Duman
SEKDES

USMAN MUHAMMAD MULDIN ISHAK, S.Kom

 PENGANTAR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) PENDUDUK WNI
Nomor : 471 /Pemdes-DMN/ / III / 2022

1. Nama KK/Pemohon : ABDUL HAFIZ FATHONI 4. Lampiran Permohonan/Persyaratan : Untuk Alasan Pemohon Nomor :
2. Alamat Pemohon : DUSUN DUMAN DESA
RT / RW : 000/- Desa : DUMAN 1. KK Lama / KK orang tua 1 3 5 7 8
Kode Pos : 83371 Kecamatan : LINGSAR 2. Foto copy KTP/KTP Elektronik (bagi yang telah menerima) 1 2 3 4 5 6 7 8
Kabupaten : LOMBOK BARAT Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT 3. Foto copy Buku Nikah / Akta Perkawinan (bila ada) 1 3
3. Alasan Pemohon karena : 4. Surat Keterangan Pindah (SKP) dari Daerah Asal 1 2 6
5. KK yang ditumpangi (karena kedatangan) 6
KK BARU KK PERUBAHAN 6. KK yang rusak 4
1. KK Baru karena membentuk rumah tangga baru/Pernikahan X 5. Perubahan KK karena kelahiran anak 7. Foto copy surat keterangan kematian 7
2. KK Baru karena kedatangan/pindahan 6. Perubahan KK karena kedatangan/numpang KK 8. Dokumen pendukung (Ijazah, Akta dll) sesuai perubahan 1 3 8
3. KK Baru karena tidak pernah memiliki KK sama sekali 7. Perubahan KK karena Kepindahan/kematian 9. Surat Ket. Biodata Penduduk dari Desa/Kelurahan (bermaterai) 3
4. KK hilang/rusak 8. Perubahan KK karena perubahan data/kesalahan data 10. Bukti telah perekaman KTP elektronik (semua keluarga) 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal
NO. NAMA LENGKAP NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan
Lahir

1 ABDUL HAFIZ FATHONI 5201122001930001 L DUMAN 20-01-1993 ISLAM SLTA/SEDRAJAT

2 TITIK ILYAWATI 5201125305980001 P DUMAN 13-05-1998 ISLAM SLTA/SEDRAJAT
3
4
5
6

Status Status Hubungan Nama Orang Tua

NO. Jenis Pekerjaan
Pernikahan Dalam Keluarga Nama Ayah NIK Ayah Nama Ibu NIK Ibu
1 KARYAWAN HONORER KAWIN TERCATAT KK H. MURAD HJ. RAFIKAH
2 KARYAWAN SWASTA KAWIN TERCATAT ISTRI SUHAILI HALAWIAH
3
4
5
6

Bahwa biodata yang tercantum dalam pengantar ini adalah biodata yang benar sesuai dokumen pendukungnya dan dapat dipertanggung jawabkan dihadapan hukum.
Duman, 14 Maret 2022
Pemohon / Kepala Keluarga Kepala Desa Duman

ABDUL HAFIZ FATHONI SUHARDI, SH

 PENGANTAR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) PENDUDUK WNI
Nomor : 471 /Pemdes-DMN/ / III / 2022

1. Nama KK/Pemohon : ABHAR 4. Lampiran Permohonan/Persyaratan : Untuk Alasan Pemohon Nomor :

2. Alamat Pemohon : DUSUN DUMAN DESA
RT / RW : 00/- Desa : DUMAN 1. KK Lama / KK orang tua 1 3 5 7 8
Kode Pos : 83371 Kecamatan : LINGSAR 2. Foto copy KTP/KTP Elektronik (bagi yang telah menerima) 1 2 3 4 5 6 7 8
Kabupaten : LOMBOK BARAT Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT 3. Foto copy Buku Nikah / Akta Perkawinan (bila ada) 1 3
3. Alasan Pemohon karena : 4. Surat Keterangan Pindah (SKP) dari Daerah Asal 1 2 6
5. KK yang ditumpangi (karena kedatangan) 6
KK BARU KK PERUBAHAN 6. KK yang rusak 4
1. KK Baru karena membentuk rumah tangga baru/Pernikahan 5. Perubahan KK karena kelahiran anak 7. Foto copy surat keterangan kematian 7
2. KK Baru karena kedatangan/pindahan 6. Perubahan KK karena kedatangan/numpang KK 8. Dokumen pendukung (Ijazah, Akta dll) sesuai perubahan 1 3 8
3. KK Baru karena tidak pernah memiliki KK sama sekali 7. Perubahan KK karena Kepindahan/kematian 9. Surat Ket. Biodata Penduduk dari Desa/Kelurahan (bermaterai) 3
4. KK hilang/rusak 8. Perubahan KK karena perubahan data/kesalahan data 10. Bukti telah perekaman KTP elektronik (semua keluarga) 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal
NO. NAMA LENGKAP NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan
Lahir

1 ABHAR 5201120107720355 L DUMAN 01-07-1972 ISLAM SD/SEDERAJAT

2 HJ. MARNI 5203056306710001 P MASBAGIK 23-06-1971 ISLAM SLTA/SEDERAJAT
3 KEYZA AMELIA P ORONG UTARA 03-01-2009 ISLAM SD/SEDERAJAT
4
5
6

Status Status Hubungan Nama Orang Tua

NO. Jenis Pekerjaan
Pernikahan Dalam Keluarga Nama Ayah NIK Ayah Nama Ibu NIK Ibu
1 PEDAGANG KAWIN TERCATAT KK MAHRUP SALMIAH
2 WIRASWASTA KAWIN TERCATAT ANAK H. ABD. KARIM IBRAHIM SUMIATI
3 TIDAK BELUM BEKERJA BELUM KAWIN ANAK ABHAR RAS
4
5
6

Bahwa biodata yang tercantum dalam pengantar ini adalah biodata yang benar sesuai dokumen pendukungnya dan dapat dipertanggung jawabkan dihadapan hukum.
Duman, 15 Maret 2022
Pemohon / Kepala Keluarga Kepala Desa Duman

ABHAR SUHARDI, SH
 PENGANTAR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) PENDUDUK WNI
Nomor : 471 /Pemdes-DMN/ / III / 2022

1. Nama KK/Pemohon : JUMA'YAH 4. Lampiran Permohonan/Persyaratan : Untuk Alasan Pemohon Nomor :

2. Alamat Pemohon : Dusun Duman Utara
RT / RW : 00 Desa : DUMAN 1. KK Lama / KK orang tua 1 3 5 7 8
Kode Pos : 83371 Kecamatan : LINGSAR 2. Foto copy KTP/KTP Elektronik (bagi yang telah menerima) 1 2 3 4 5 6 7 8
Kabupaten : LOMBOK BARAT Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT 3. Foto copy Buku Nikah / Akta Perkawinan (bila ada) 1 3
3. Alasan Pemohon karena : 4. Surat Keterangan Pindah (SKP) dari Daerah Asal 1 2 6
5. KK yang ditumpangi (karena kedatangan) 6
KK BARU KK PERUBAHAN 6. KK yang rusak 4
1. KK Baru karena membentuk rumah tangga baru/Pernikahan 5. Perubahan KK karena kelahiran anak 7. Foto copy surat keterangan kematian 7
2. KK Baru karena kedatangan/pindahan 6. Perubahan KK karena kedatangan/numpang KK 8. Dokumen pendukung (Ijazah, Akta dll) sesuai perubahan 1 3 8
3. KK Baru karena tidak pernah memiliki KK sama sekali 7. Perubahan KK karena Kepindahan/kematian 9. Surat Ket. Biodata Penduduk dari Desa/Kelurahan (bermaterai) 3
4. KK hilang/rusak 8. Perubahan KK karena perubahan data/kesalahan data 10. Bukti telah perekaman KTP elektronik (semua keluarga) 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal
NO. NAMA LENGKAP NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan
Lahir

1 JUMA'YAH 5201120307750003 L DUMAN UTARA 03-07-1975 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT

2 SALQIAH 5201124109770001 P DUMAN UTARA 01-09-1977 ISLAM BELUM TAMAT SD
3 MARIATUN QIBTIAH 5201124107050008 P DUMAN UTARA 09-09-2005 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT
4
5
6

Status Status Hubungan Nama Orang Tua

NO. Jenis Pekerjaan
Pernikahan Dalam Keluarga Nama Ayah NIK Ayah Nama Ibu NIK Ibu
1 BURUH HARIAN LEPAS KAWIN KK JALIAH IRAH
2 MENGURUS RUMAH TANGGA KAWIN ISTRI ARIAH LUSIN
3 PELAJAR/MAHASISWA BELUM KAWIN ANAK JUMA'YAH SALQIAH
4
5
6

Bahwa biodata yang tercantum dalam pengantar ini adalah biodata yang benar sesuai dokumen pendukungnya dan dapat dipertanggung jawabkan dihadapan hukum.
Duman, 22 Maret 2022
Pemohon / Kepala Keluarga Kepala Desa Duman

JUMA'YAH SUHARDI, SH
 PENGANTAR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) PENDUDUK WNI
Nomor : 471 /Pemdes-DMN/ / III / 2022

1. Nama KK/Pemohon : SUHAEMI 4. Lampiran Permohonan/Persyaratan : Untuk Alasan Pemohon Nomor :

2. Alamat Pemohon : Dusun Duman Desa
RT / RW : 00/- Desa : DUMAN 1. KK Lama / KK orang tua 1 3 5 7 8
Kode Pos : 83371 Kecamatan : LINGSAR 2. Foto copy KTP/KTP Elektronik (bagi yang telah menerima) 1 2 3 4 5 6 7 8
Kabupaten : LOMBOK BARAT Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT 3. Foto copy Buku Nikah / Akta Perkawinan (bila ada) 1 3
3. Alasan Pemohon karena : 4. Surat Keterangan Pindah (SKP) dari Daerah Asal 1 2 6
5. KK yang ditumpangi (karena kedatangan) 6
KK BARU KK PERUBAHAN 6. KK yang rusak 4
1. KK Baru karena membentuk rumah tangga baru/Pernikahan 5. Perubahan KK karena kelahiran anak 7. Foto copy surat keterangan kematian 7
2. KK Baru karena kedatangan/pindahan 6. Perubahan KK karena kedatangan/numpang KK 8. Dokumen pendukung (Ijazah, Akta dll) sesuai perubahan 1 3 8
3. KK Baru karena tidak pernah memiliki KK sama sekali 7. Perubahan KK karena Kepindahan/kematian 9. Surat Ket. Biodata Penduduk dari Desa/Kelurahan (bermaterai) 3
4. KK hilang/rusak 8. Perubahan KK karena perubahan data/kesalahan data 10. Bukti telah perekaman KTP elektronik (semua keluarga) 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal
NO. NAMA LENGKAP NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan
Lahir

1 SUHAEMI 5201120107670141 L DUMAN 01-07-1967 ISLAM SLTA/SEDERAJAT

2 JOHARIAH 5201124107720292 P DUMAN DESA 01-07-1972 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT
3 AHMAD WISNU PRAYUDA 5201122811060001 L DUMAN 18-11-2006 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT
4
5
6

Status Status Hubungan Nama Orang Tua

NO. Jenis Pekerjaan
Pernikahan Dalam Keluarga Nama Ayah NIK Ayah Nama Ibu NIK Ibu
1 BURUH TANI/PERKEBUNAN KAWIN KK MAHDIN NAWISAH
2 PEDAGANG KAWIN ISTRI H. NASRI HJ JOHARIAH
3 BELUM/TIDAK BEKERJA BELUM KAWIN ANAK SUHAEMI JOHARIAH
4
5
6

Bahwa biodata yang tercantum dalam pengantar ini adalah biodata yang benar sesuai dokumen pendukungnya dan dapat dipertanggung jawabkan dihadapan hukum.
Duman, 28 Maret 2022
Pemohon / Kepala Keluarga A.N Kepala Desa Duman
Sekdes

SUHAEMI MUHAMMAD MULDIN ISHAK, S.Kom

 PENGANTAR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) PENDUDUK WNI
Nomor : 471 /Pemdes-DMN/ / VIII / 2022

1. Nama KK/Pemohon : HENDRA BUDIANTO 4. Lampiran Permohonan/Persyaratan : Untuk Alasan Pemohon Nomor :
2. Alamat Pemohon : DUSUN DUMAN DESA
RT / RW : 00 Desa : DUMAN 1. KK Lama / KK orang tua 1 3 5 7 8
Kode Pos : 83371 Kecamatan : LINGSAR 2. Foto copy KTP/KTP Elektronik (bagi yang telah menerima) 1 2 3 4 5 6 7 8
Kabupaten : LOMBOK BARAT Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT 3. Foto copy Buku Nikah / Akta Perkawinan (bila ada) 1 3
3. Alasan Pemohon karena : 4. Surat Keterangan Pindah (SKP) dari Daerah Asal 1 2 6
5. KK yang ditumpangi (karena kedatangan) 6
KK BARU KK PERUBAHAN 6. KK yang rusak 4
1. KK Baru karena membentuk rumah tangga baru/Pernikahan 5. Perubahan KK karena kelahiran anak 7. Foto copy surat keterangan kematian 7
2. KK Baru karena kedatangan/pindahan 6. Perubahan KK karena kedatangan/numpang KK 8. Dokumen pendukung (Ijazah, Akta dll) sesuai perubahan 1 3 8
3. KK Baru karena tidak pernah memiliki KK sama sekali 7. Perubahan KK karena Kepindahan/kematian 9. Surat Ket. Biodata Penduduk dari Desa/Kelurahan (bermaterai) 3
4. KK hilang/rusak 8. Perubahan KK karena perubahan data/kesalahan data 10. Bukti telah perekaman KTP elektronik (semua keluarga) 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal
NO. NAMA LENGKAP NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan
Lahir

1 HENDRA BUDIANTO L LOMBOK BARAT 22-10-1980 ISLAM SLTA/SEDRAJAT

2
3
4
5
6

Status Status Hubungan Nama Orang Tua

NO. Jenis Pekerjaan
Pernikahan Dalam Keluarga Nama Ayah NIK Ayah Nama Ibu NIK Ibu
1 BURUH HARIAN LEPAS BELUM KAWIN KK JAMAL KINDUN
2
3
4
5
6

Bahwa biodata yang tercantum dalam pengantar ini adalah biodata yang benar sesuai dokumen pendukungnya dan dapat dipertanggung jawabkan dihadapan hukum.
Duman, 23 Agustus 2022
Pemohon / Kepala Keluarga Kepala Desa Duman

HENDRA BUDIANTO SUHARDI, SH

 PENGANTAR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) PENDUDUK WNI
Nomor : 471 /Pemdes-DMN/ / IV / 2022

1. Nama KK/Pemohon : ALIMUDIN 4. Lampiran Permohonan/Persyaratan : Untuk Alasan Pemohon Nomor :

2. Alamat Pemohon : DUSUN DUMAN UTARA
RT / RW : -/- Desa : DUMAN 1. KK Lama / KK orang tua 1 3 5 7 8
Kode Pos : 83371 Kecamatan : LINGSAR 2. Foto copy KTP/KTP Elektronik (bagi yang telah menerima) 1 2 3 4 5 6 7 8
Kabupaten : LOMBOK BARAT Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT 3. Foto copy Buku Nikah / Akta Perkawinan (bila ada) 1 3
3. Alasan Pemohon karena : 4. Surat Keterangan Pindah (SKP) dari Daerah Asal 1 2 6
5. KK yang ditumpangi (karena kedatangan) 6
KK BARU KK PERUBAHAN 6. KK yang rusak 4
1. KK Baru karena membentuk rumah tangga baru/Pernikahan 5. Perubahan KK karena kelahiran anak 7. Foto copy surat keterangan kematian 7
2. KK Baru karena kedatangan/pindahan 6. Perubahan KK karena kedatangan/numpang KK 8. Dokumen pendukung (Ijazah, Akta dll) sesuai perubahan 1 3 8
3. KK Baru karena tidak pernah memiliki KK sama sekali 7. Perubahan KK karena Kepindahan/kematian 9. Surat Ket. Biodata Penduduk dari Desa/Kelurahan (bermaterai) 3
4. KK hilang/rusak 8. Perubahan KK karena perubahan data/kesalahan data 10. Bukti telah perekaman KTP elektronik (semua keluarga) 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal
NO. NAMA LENGKAP NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan
Lahir

1 ALIMUDIN 5201120107840410 L DUMAN UTARA 01-07-1984 ISLAM TIDAK /BELUM SEKOLAH

2 SAPINAH 5201124107850102 P DUMAN UTARA 01-07-1985 ISLAM TIDAK /BELUM SEKOLAH
3 M. ALDI EFENDI 5201121212040003 L DUMAN UTARA 08-12-2004 ISLAM SLTP/SEDERAJAT
4 MUHAMMAD REZI FEBRIAN L SIGERONGAN 08-03-2022 ISLAM TIDAK /BELUM SEKOLAH
5
6

Status Status Hubungan Nama Orang Tua

NO. Jenis Pekerjaan
Pernikahan Dalam Keluarga Nama Ayah NIK Ayah Nama Ibu NIK Ibu
1 BURUH TANI/PERKEBUNAN KAWIN BELUM TERCATAT KK ALIMAH JENAH
2 BURUH TANI/PERKEBUNAN KAWIN BELUM TERCATAT ISTRI H.M. HASANUDIN SUKIRAH
3 TIDAK/BELUM BEKERJA BELUM KAWIN ANAK ALIMUDIN SAPINAH
4 TIDAK/BELUM BEKERJA BELUM KAWIN ANAK ALIMUDIN SAPINAH
5
6

Bahwa biodata yang tercantum dalam pengantar ini adalah biodata yang benar sesuai dokumen pendukungnya dan dapat dipertanggung jawabkan dihadapan hukum.
Duman, 06 April 2022
Pemohon / Kepala Keluarga Kepala Desa Duman

ALIMUDIN SUHARDI, SH
 PENGANTAR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) PENDUDUK WNI
Nomor : 471 /Pemdes-DMN/ / IV / 2022

1. Nama KK/Pemohon : NURHAYATI 4. Lampiran Permohonan/Persyaratan : Untuk Alasan Pemohon Nomor :

2. Alamat Pemohon : DUSUN DUMAN DESA
RT / RW : 00 Desa : DUMAN 1. KK Lama / KK orang tua 1 3 5 7 8
Kode Pos : 83371 Kecamatan : LINGSAR 2. Foto copy KTP/KTP Elektronik (bagi yang telah menerima) 1 2 3 4 5 6 7 8
Kabupaten : LOMBOK BARAT Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT 3. Foto copy Buku Nikah / Akta Perkawinan (bila ada) 1 3
3. Alasan Pemohon karena : 4. Surat Keterangan Pindah (SKP) dari Daerah Asal 1 2 6
5. KK yang ditumpangi (karena kedatangan) 6
KK BARU KK PERUBAHAN 6. KK yang rusak 4
1. KK Baru karena membentuk rumah tangga baru/Pernikahan 5. Perubahan KK karena kelahiran anak 7. Foto copy surat keterangan kematian 7
2. KK Baru karena kedatangan/pindahan 6. Perubahan KK karena kedatangan/numpang KK 8. Dokumen pendukung (Ijazah, Akta dll) sesuai perubahan 1 3 8
3. KK Baru karena tidak pernah memiliki KK sama sekali 7. Perubahan KK karena Kepindahan/kematian 9. Surat Ket. Biodata Penduduk dari Desa/Kelurahan (bermaterai) 3
4. KK hilang/rusak 8. Perubahan KK karena perubahan data/kesalahan data 10. Bukti telah perekaman KTP elektronik (semua keluarga) 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal
NO. NAMA LENGKAP NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan
Lahir

1 NURHAYATI 5201127112770032 P DUMAN DESA 31-12-1977 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT

2 AHMAD DION AFRIADI 5201120804990001 L DUMAN DESA 07-04-1999 ISLAM SLTA/SEDERAJAT
3 RIZKIA AMELIA PUTRI P DUMAN 31-08-2006 ISLAM SD/SEDERAJAT
4 RIZKI AHMAD FARIZI L DUMAN 31-08-2006 ISLAM SD/SEDERAJAT
5
6

Status Status Hubungan Nama Orang Tua

NO. Jenis Pekerjaan
Pernikahan Dalam Keluarga Nama Ayah NIK Ayah Nama Ibu NIK Ibu
1 IRT CERAI MATI KK MUSLIM SAHMIN
2 KARYAWAN SWASTA BELUM KAWIN ANAK H MASNUN NURHAYATI
3 BELUM/TIDAK BEKERJA BELUM KAWIN ANAK H MASNUN NURHAYATI
4 BELUM/TIDAK BEKERJA BELUM KAWIN ANAK H MASNUN NURHAYATI
5
6

Bahwa biodata yang tercantum dalam pengantar ini adalah biodata yang benar sesuai dokumen pendukungnya dan dapat dipertanggung jawabkan dihadapan hukum.
Duman, 06 April 2022
Pemohon / Kepala Keluarga KEPALA DESA DUMAN

NURHAYATI SUHARDI, SH
 PENGANTAR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) PENDUDUK WNI
Nomor : 471 /Pemdes-DMN/ / IV / 2022

1. Nama KK/Pemohon : BAIQ MASTUNAH 4. Lampiran Permohonan/Persyaratan : Untuk Alasan Pemohon Nomor :
2. Alamat Pemohon : DUSUN DUMAN DESA
RT / RW : 00 Desa : DUMAN 1. KK Lama / KK orang tua 1 3 5 7 8
Kode Pos : 83371 Kecamatan : LINGSAR 2. Foto copy KTP/KTP Elektronik (bagi yang telah menerima) 1 2 3 4 5 6 7 8
Kabupaten : LOMBOK BARAT Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT 3. Foto copy Buku Nikah / Akta Perkawinan (bila ada) 1 3
3. Alasan Pemohon karena : 4. Surat Keterangan Pindah (SKP) dari Daerah Asal 1 2 6
5. KK yang ditumpangi (karena kedatangan) 6
KK BARU KK PERUBAHAN 6. KK yang rusak 4
1. KK Baru karena membentuk rumah tangga baru/Pernikahan 5. Perubahan KK karena kelahiran anak 7. Foto copy surat keterangan kematian 7
2. KK Baru karena kedatangan/pindahan 6. Perubahan KK karena kedatangan/numpang KK 8. Dokumen pendukung (Ijazah, Akta dll) sesuai perubahan 1 3 8
3. KK Baru karena tidak pernah memiliki KK sama sekali 7. Perubahan KK karena Kepindahan/kematian 9. Surat Ket. Biodata Penduduk dari Desa/Kelurahan (bermaterai) 3
4. KK hilang/rusak 8. Perubahan KK karena perubahan data/kesalahan data 10. Bukti telah perekaman KTP elektronik (semua keluarga) 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal
NO. NAMA LENGKAP NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan
Lahir

1 BAIQ MASTUNAH 5204024102750003 P LOBAR 01-02-1975 ISLAM SLTP/SEDERAJAT

2 BAIQ NOVIA ARPIANA SARI 5204024804060002 P PADASUKA 08-04-2006 ISLAM SLTP/SEDERAJAT
3 BAIQ RIFA ATU SUKMA ANGGRAINI 5204026608110004 P PADASUKA 26-08-2012 ISLAM MASIH SD
4
5
6

Status Status Hubungan Nama Orang Tua

NO. Jenis Pekerjaan
Pernikahan Dalam Keluarga Nama Ayah NIK Ayah Nama Ibu NIK Ibu
1 MENGURUS RUMAH TANGGA KAWIN BELUM TERCATAT KK ZAENUDDIN JUENAH
2 BELUM/TIDAK BEKERJA BELUM KAWIN ANAK LALU MAHRUP BAIQ MASTUNAH
3 BELUM/TIDAK BEKERJA BELUM KAWIN ANAK LALU MAHRUP BAIQ MASTUNAH
4
5
6

Bahwa biodata yang tercantum dalam pengantar ini adalah biodata yang benar sesuai dokumen pendukungnya dan dapat dipertanggung jawabkan dihadapan hukum.
DUMAN, 18 APRIL 2022
Pemohon / Kepala Keluarga a.n KEPALA DESA DUMAN
Sekdes

BAIQ MASTUNAH MUHAMMAD MULDIN ISHAK, S.Kom

 PENGANTAR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) PENDUDUK WNI
Nomor : 471 /Pemdes-DMN/ / IV / 2022

1. Nama KK/Pemohon : H. RAUHUL AMIN 4. Lampiran Permohonan/Persyaratan : Untuk Alasan Pemohon Nomor :
2. Alamat Pemohon : DUMAN DESA DESA
RT / RW : 000 Desa : DUMAN 1. KK Lama / KK orang tua 1 3 5 7 8
Kode Pos : 83371 Kecamatan : LINGSAR 2. Foto copy KTP/KTP Elektronik (bagi yang telah menerima) 1 2 3 4 5 6 7 8
Kabupaten : LOMBOK BARAT Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT 3. Foto copy Buku Nikah / Akta Perkawinan (bila ada) 1 3
3. Alasan Pemohon karena : 4. Surat Keterangan Pindah (SKP) dari Daerah Asal 1 2 6
5. KK yang ditumpangi (karena kedatangan) 6
KK BARU KK PERUBAHAN 6. KK yang rusak 4
1. KK Baru karena membentuk rumah tangga baru/Pernikahan 5. Perubahan KK karena kelahiran anak 7. Foto copy surat keterangan kematian 7
2. KK Baru karena kedatangan/pindahan 6. Perubahan KK karena kedatangan/numpang KK 8. Dokumen pendukung (Ijazah, Akta dll) sesuai perubahan 1 3 8
3. KK Baru karena tidak pernah memiliki KK sama sekali 7. Perubahan KK karena Kepindahan/kematian 9. Surat Ket. Biodata Penduduk dari Desa/Kelurahan (bermaterai) 3
4. KK hilang/rusak 8. Perubahan KK karena perubahan data/kesalahan data 10. Bukti telah perekaman KTP elektronik (semua keluarga) 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal
NO. NAMA LENGKAP NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan
Lahir

1 H. RAUHUL AMIN 5201123112750002 L DUMAN 31-12-1975 ISLAM SLTA/SEDERAJAT

2 ITA YATUL DINA 5201125808900002 P KURIPAN 18-08-1990 ISLAM SLTP/SEDERAJAT
3 MUHAMMAD HAODI RIZKY 5201122806020003 L DUMAN 28-07-2002 ISLAM SLTA/SEDERAJAT
4 MUHAMMAD AZYANUL HAYI 5201120508090003 L DUMAN 05-08-2009 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT
5 AISY AHMAD GABRIEL RAIHAN 5201121912120002 L LOMBOK BARAT 19-12-2012 ISLAM MASIH SD
6 RISYAD ABROR WIBAWA L MATARAM 10-11-2020 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH

Status Status Hubungan Nama Orang Tua

NO. Jenis Pekerjaan
Pernikahan Dalam Keluarga Nama Ayah NIK Ayah Nama Ibu NIK Ibu
1 KARYAWAN SWASTA KAWIN TERCATAT KK H. MUSA ABDILLAH JUMIAH
2 IRT KAWIN TERCATAT ISTRI KASIM HENI WARNIATI
3 PELAJAR/MAHASISWA BELUM KAWIN ANAK H. RAUHUL AMIN HJ. KHAERUL BARIYAH
4 PELAJAR/MAHASISWA BELUM KAWIN ANAK H. RAUHUL AMIN ITA YATUL DINA
5 BELUM/TIDAK BEKERJA BELUM KAWIN ANAK H. RAUHUL AMIN ITA YATUL DINA
6 BELUM/TIDAK BEKERJA BELUM KAWIN ANAK H. RAUHUL AMIN ITA YATUL DINA

Bahwa biodata yang tercantum dalam pengantar ini adalah biodata yang benar sesuai dokumen pendukungnya dan dapat dipertanggung jawabkan dihadapan hukum.
Duman, 19 April 2022
Pemohon / Kepala Keluarga a.n Kepala Desa Duman
Sekdes

H. RAUHUL AMIN MUHAMMAD MULDIN ISHAK, S,Kom

 PENGANTAR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) PENDUDUK WNI
Nomor : 471 /Pemdes-DMN/ / II / 2021

1. Nama KK/Pemohon : H. MUHAMADUN 4. Lampiran Permohonan/Persyaratan : Untuk Alasan Pemohon Nomor :

2. Alamat Pemohon : DUSUN DUMAN DESA
RT / RW : .000 Desa : DUMAN 1. KK Lama / KK orang tua 1 3 5 7 8
Kode Pos : 83371 Kecamatan : LINGSAR 2. Foto copy KTP/KTP Elektronik (bagi yang telah menerima) 1 2 3 4 5 6 7 8
Kabupaten : LOMBOK BARAT Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT 3. Foto copy Buku Nikah / Akta Perkawinan (bila ada) 1 3
3. Alasan Pemohon karena : 4. Surat Keterangan Pindah (SKP) dari Daerah Asal 1 2 6
5. KK yang ditumpangi (karena kedatangan) 6
KK BARU KK PERUBAHAN 6. KK yang rusak 4
1. KK Baru karena membentuk rumah tangga baru/Pernikahan 5. Perubahan KK karena kelahiran anak 7. Foto copy surat keterangan kematian 7
2. KK Baru karena kedatangan/pindahan 6. Perubahan KK karena kedatangan/numpang KK 8. Dokumen pendukung (Ijazah, Akta dll) sesuai perubahan 1 3 8
3. KK Baru karena tidak pernah memiliki KK sama sekali 7. Perubahan KK karena Kepindahan/kematian 9. Surat Ket. Biodata Penduduk dari Desa/Kelurahan (bermaterai) 3
4. KK hilang/rusak 8. Perubahan KK karena perubahan data/kesalahan data 10. Bukti telah perekaman KTP elektronik (semua keluarga) 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal
NO. NAMA LENGKAP NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan
Lahir

1 H. MUHAMADUN 5201123112740038 L DUMAN DESA 31-12-1974 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT

2 SAISAH 5201124107720386 P DUMAN DESA 01-07-1972 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH
3
4
5
6

Status Status Hubungan Nama Orang Tua

NO. Jenis Pekerjaan
Pernikahan Dalam Keluarga Nama Ayah NIK Ayah Nama Ibu NIK Ibu
1 PETANI/PEKEBUN KAWIN KK MA RIP HAJI MANNI
2 IBU RUMAH TANGGA KAWIN ISTRI H ZAENAL HJ AMNAH
3
4
5
6

Bahwa biodata yang tercantum dalam pengantar ini adalah biodata yang benar sesuai dokumen pendukungnya dan dapat dipertanggung jawabkan dihadapan hukum.
Duman, 18 Februari 2021
Pemohon / Kepala Keluarga Kepala Desa Duman

H. MUHAMADUN SUHARDI,SH
 PENGANTAR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) PENDUDUK WNI
Nomor : 471 /Pemdes-DMN/ / II / 2021

1. Nama KK/Pemohon : MAHNUN 4. Lampiran Permohonan/Persyaratan : Untuk Alasan Pemohon Nomor :

2. Alamat Pemohon : DUSUN DUMAN DESA
RT / RW : 000 Desa : DUMAN 1. KK Lama / KK orang tua 1 3 5 7 8
Kode Pos : 83371 Kecamatan : LINGSAR 2. Foto copy KTP/KTP Elektronik (bagi yang telah menerima) 1 2 3 4 5 6 7 8
Kabupaten : LOMBOK BARAT Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT 3. Foto copy Buku Nikah / Akta Perkawinan (bila ada) 1 3
3. Alasan Pemohon karena : 4. Surat Keterangan Pindah (SKP) dari Daerah Asal 1 2 6
5. KK yang ditumpangi (karena kedatangan) 6
KK BARU KK PERUBAHAN 6. KK yang rusak 4
1. KK Baru karena membentuk rumah tangga baru/Pernikahan 5. Perubahan KK karena kelahiran anak 7. Foto copy surat keterangan kematian 7
2. KK Baru karena kedatangan/pindahan 6. Perubahan KK karena kedatangan/numpang KK 8. Dokumen pendukung (Ijazah, Akta dll) sesuai perubahan 1 3 8
3. KK Baru karena tidak pernah memiliki KK sama sekali 7. Perubahan KK karena Kepindahan/kematian 9. Surat Ket. Biodata Penduduk dari Desa/Kelurahan (bermaterai) 3
4. KK hilang/rusak 8. Perubahan KK karena perubahan data/kesalahan data 10. Bukti telah perekaman KTP elektronik (semua keluarga) 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal
NO. NAMA LENGKAP NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan
Lahir

1 MAHNUN 5201120107670428 L DUMAN DESA 01-07-1979 ISLAM TAMAT SD

2
3
4
5
6

Status Status Hubungan Nama Orang Tua

NO. Jenis Pekerjaan
Pernikahan Dalam Keluarga Nama Ayah NIK Ayah Nama Ibu NIK Ibu
1 BHL BELUM KAWIN KK SAME MUNI
2
3
4
5
6

Bahwa biodata yang tercantum dalam pengantar ini adalah biodata yang benar sesuai dokumen pendukungnya dan dapat dipertanggung jawabkan dihadapan hukum.
Duman, 18 Februari 2021
Pemohon / Kepala Keluarga Kepala Desa Duman

MAHNUN SUHARDI,SH
 PENGANTAR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) PENDUDUK WNI
Nomor : 471 /Pemdes-DMN/ / II / 2021

1. Nama KK/Pemohon : JOHARIAH 4. Lampiran Permohonan/Persyaratan : Untuk Alasan Pemohon Nomor :

2. Alamat Pemohon : DUSUN DUMAN DESA
RT / RW : 000 Desa : DUMAN 1. KK Lama / KK orang tua 1 3 5 7 8
Kode Pos : 83371 Kecamatan : LINGSAR 2. Foto copy KTP/KTP Elektronik (bagi yang telah menerima) 1 2 3 4 5 6 7 8
Kabupaten : LOMBOK BARAT Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT 3. Foto copy Buku Nikah / Akta Perkawinan (bila ada) 1 3
3. Alasan Pemohon karena : 4. Surat Keterangan Pindah (SKP) dari Daerah Asal 1 2 6
5. KK yang ditumpangi (karena kedatangan) 6
KK BARU KK PERUBAHAN 6. KK yang rusak 4
1. KK Baru karena membentuk rumah tangga baru/Pernikahan 5. Perubahan KK karena kelahiran anak 7. Foto copy surat keterangan kematian 7
2. KK Baru karena kedatangan/pindahan 6. Perubahan KK karena kedatangan/numpang KK 8. Dokumen pendukung (Ijazah, Akta dll) sesuai perubahan 1 3 8
3. KK Baru karena tidak pernah memiliki KK sama sekali 7. Perubahan KK karena Kepindahan/kematian 9. Surat Ket. Biodata Penduduk dari Desa/Kelurahan (bermaterai) 3
4. KK hilang/rusak 8. Perubahan KK karena perubahan data/kesalahan data 10. Bukti telah perekaman KTP elektronik (semua keluarga) 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal
NO. NAMA LENGKAP NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan
Lahir

1 JOHARIAH 5201124107670338 P DUMAN DESA 01-07-1967 ISLAM BELUM TAMAT SD

2 SALMANUL HAKIM 5201122008870002 L DUMAN 20-08-1987 ISLAM SLTA/SEDERAJAT
3 KHAERIAH 5201126210930002 P DUMAN 22-10-1993 ISLAM SLTA/SEDERAJAT
4
5
6

Status Status Hubungan Nama Orang Tua

NO. Jenis Pekerjaan
Pernikahan Dalam Keluarga Nama Ayah NIK Ayah Nama Ibu NIK Ibu
1 IBU RUMAH TANGGA KAWIN KK MUHAMAD NAYI
2 WIRASWASTA BELUM KAWIN ANAK LUKMAN JOHARIAH
3 PEDAGANG BELUM KAWIN ANAK LUKMAN JOHARIAH
4
5
6

Bahwa biodata yang tercantum dalam pengantar ini adalah biodata yang benar sesuai dokumen pendukungnya dan dapat dipertanggung jawabkan dihadapan hukum.
DUMAN, 19 FEBRUARI 2021
Pemohon / Kepala Keluarga KEPALA DESA DUMAN

JOHARIAH SUHARDI,SH
 PENGANTAR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) PENDUDUK WNI
Nomor : 471 /Pemdes-DMN/ / II / 2021

1. Nama KK/Pemohon : ROHANIAH 4. Lampiran Permohonan/Persyaratan : Untuk Alasan Pemohon Nomor :

2. Alamat Pemohon : DUSUN DUMAN DESA
RT / RW : 00 Desa : DUMAN 1. KK Lama / KK orang tua 1 3 5 7 8
Kode Pos : 83371 Kecamatan : LINGSAR 2. Foto copy KTP/KTP Elektronik (bagi yang telah menerima) 1 2 3 4 5 6 7 8
Kabupaten : LOMBOK BARAT Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT 3. Foto copy Buku Nikah / Akta Perkawinan (bila ada) 1 3
3. Alasan Pemohon karena : 4. Surat Keterangan Pindah (SKP) dari Daerah Asal 1 2 6
5. KK yang ditumpangi (karena kedatangan) 6
KK BARU KK PERUBAHAN 6. KK yang rusak 4
1. KK Baru karena membentuk rumah tangga baru/Pernikahan 5. Perubahan KK karena kelahiran anak 7. Foto copy surat keterangan kematian 7
2. KK Baru karena kedatangan/pindahan 6. Perubahan KK karena kedatangan/numpang KK 8. Dokumen pendukung (Ijazah, Akta dll) sesuai perubahan 1 3 8
3. KK Baru karena tidak pernah memiliki KK sama sekali 7. Perubahan KK karena Kepindahan/kematian 9. Surat Ket. Biodata Penduduk dari Desa/Kelurahan (bermaterai) 3
4. KK hilang/rusak 8. Perubahan KK karena perubahan data/kesalahan data 10. Bukti telah perekaman KTP elektronik (semua keluarga) 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal
NO. NAMA LENGKAP NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan
Lahir

1 ROHANIAH 5201124107600263 P DUMAN DESA 01-07-1960 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH

2
3
4
5
6

Status Status Hubungan Nama Orang Tua

NO. Jenis Pekerjaan
Pernikahan Dalam Keluarga Nama Ayah NIK Ayah Nama Ibu NIK Ibu
1 BURUH TANI/PEKEBUN CERAI MATI KK RUDI KICUK
2
3
4
5
6

Bahwa biodata yang tercantum dalam pengantar ini adalah biodata yang benar sesuai dokumen pendukungnya dan dapat dipertanggung jawabkan dihadapan hukum.
DUMAN, 19 FEBRUARI 2021
Pemohon / Kepala Keluarga KEPALA DESA DUMAN

ROHANIAH SUHARDI,SH
 PENGANTAR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) PENDUDUK WNI
Nomor : 471 /Pemdes-DMN/ / II / 2021

1. Nama KK/Pemohon : RUKMINI 4. Lampiran Permohonan/Persyaratan : Untuk Alasan Pemohon Nomor :

2. Alamat Pemohon : DUSUN DUMAN DESA
RT / RW : 000 Desa : DUMAN 1. KK Lama / KK orang tua 1 3 5 7 8
Kode Pos : 83371 Kecamatan : LINGSAR 2. Foto copy KTP/KTP Elektronik (bagi yang telah menerima) 1 2 3 4 5 6 7 8
Kabupaten : LOMBOK BARAT Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT 3. Foto copy Buku Nikah / Akta Perkawinan (bila ada) 1 3
3. Alasan Pemohon karena : 4. Surat Keterangan Pindah (SKP) dari Daerah Asal 1 2 6
5. KK yang ditumpangi (karena kedatangan) 6
KK BARU KK PERUBAHAN 6. KK yang rusak 4
1. KK Baru karena membentuk rumah tangga baru/Pernikahan 5. Perubahan KK karena kelahiran anak 7. Foto copy surat keterangan kematian 7
2. KK Baru karena kedatangan/pindahan 6. Perubahan KK karena kedatangan/numpang KK 8. Dokumen pendukung (Ijazah, Akta dll) sesuai perubahan 1 3 8
3. KK Baru karena tidak pernah memiliki KK sama sekali 7. Perubahan KK karena Kepindahan/kematian 9. Surat Ket. Biodata Penduduk dari Desa/Kelurahan (bermaterai) 3
4. KK hilang/rusak 8. Perubahan KK karena perubahan data/kesalahan data 10. Bukti telah perekaman KTP elektronik (semua keluarga) 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal
NO. NAMA LENGKAP NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan
Lahir

1 RUKMINI 5201124107690073 P DUMAN DESA 01-07-1969 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT

2 M. MAULIDAN FATONI 5201121202020002 L SUMBAWA 12-02-2002 ISLAM SLTA /SEDERAJAT
3
4
5
6

Status Status Hubungan Nama Orang Tua

NO. Jenis Pekerjaan
Pernikahan Dalam Keluarga Nama Ayah NIK Ayah Nama Ibu NIK Ibu
1 PEDAGANG KAWIN KK DIRAH MASRAH
2 PELAJAR/MAHASISWA KAWIN FAMILY LAIN JAUHAN NURHALIMAH
3
4
5
6

Bahwa biodata yang tercantum dalam pengantar ini adalah biodata yang benar sesuai dokumen pendukungnya dan dapat dipertanggung jawabkan dihadapan hukum.
DUMAN, 19 FEBRUARI 2021
Pemohon / Kepala Keluarga KEPALA DESA DUMAN

RUKMINI SUHARDI,SH
 PENGANTAR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) PENDUDUK WNI
Nomor : 471 /Pemdes-DMN/ / II / 2021

1. Nama KK/Pemohon : SAHDAN 4. Lampiran Permohonan/Persyaratan : Untuk Alasan Pemohon Nomor :

2. Alamat Pemohon : DUSUN DUMAN DESA
RT / RW : 000 Desa : DUMAN 1. KK Lama / KK orang tua 1 3 5 7 8
Kode Pos : 83371 Kecamatan : LINGSAR 2. Foto copy KTP/KTP Elektronik (bagi yang telah menerima) 1 2 3 4 5 6 7 8
Kabupaten : LOMBOK BARAT Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT 3. Foto copy Buku Nikah / Akta Perkawinan (bila ada) 1 3
3. Alasan Pemohon karena : 4. Surat Keterangan Pindah (SKP) dari Daerah Asal 1 2 6
5. KK yang ditumpangi (karena kedatangan) 6
KK BARU KK PERUBAHAN 6. KK yang rusak 4
1. KK Baru karena membentuk rumah tangga baru/Pernikahan 5. Perubahan KK karena kelahiran anak 7. Foto copy surat keterangan kematian 7
2. KK Baru karena kedatangan/pindahan 6. Perubahan KK karena kedatangan/numpang KK 8. Dokumen pendukung (Ijazah, Akta dll) sesuai perubahan 1 3 8
3. KK Baru karena tidak pernah memiliki KK sama sekali 7. Perubahan KK karena Kepindahan/kematian 9. Surat Ket. Biodata Penduduk dari Desa/Kelurahan (bermaterai) 3
4. KK hilang/rusak 8. Perubahan KK karena perubahan data/kesalahan data 10. Bukti telah perekaman KTP elektronik (semua keluarga) 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal
NO. NAMA LENGKAP NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan
Lahir

1 SAHDAN 5201120107450054 L DUMAN DESA 01-07-1945 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH

2
3
4
5
6

Status Status Hubungan Nama Orang Tua

NO. Jenis Pekerjaan
Pernikahan Dalam Keluarga Nama Ayah NIK Ayah Nama Ibu NIK Ibu
1 BURUH HARIAN LEPAS CERAI MATI KK DOLAH SARAH
2
3
4
5
6

Bahwa biodata yang tercantum dalam pengantar ini adalah biodata yang benar sesuai dokumen pendukungnya dan dapat dipertanggung jawabkan dihadapan hukum.
DUMAN, 19 FEBRUARI 2021
Pemohon / Kepala Keluarga KEPALA DESA DUMAN

SAHDAN SUHARDI, SH
 PENGANTAR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) PENDUDUK WNI
Nomor : 471 /Pemdes-DMN/ / II / 2021

1. Nama KK/Pemohon : SOHIYAH 4. Lampiran Permohonan/Persyaratan : Untuk Alasan Pemohon Nomor :

2. Alamat Pemohon : DUSUN DUMAN DESA
RT / RW : 00/- Desa : DUMAN 1. KK Lama / KK orang tua 1 3 5 7 8
Kode Pos : 83371 Kecamatan : LINGSAR 2. Foto copy KTP/KTP Elektronik (bagi yang telah menerima) 1 2 3 4 5 6 7 8
Kabupaten : LOMBOK BARAT Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT 3. Foto copy Buku Nikah / Akta Perkawinan (bila ada) 1 3
3. Alasan Pemohon karena : 4. Surat Keterangan Pindah (SKP) dari Daerah Asal 1 2 6
5. KK yang ditumpangi (karena kedatangan) 6
KK BARU KK PERUBAHAN 6. KK yang rusak 4
1. KK Baru karena membentuk rumah tangga baru/Pernikahan 5. Perubahan KK karena kelahiran anak 7. Foto copy surat keterangan kematian 7
2. KK Baru karena kedatangan/pindahan 6. Perubahan KK karena kedatangan/numpang KK 8. Dokumen pendukung (Ijazah, Akta dll) sesuai perubahan 1 3 8
3. KK Baru karena tidak pernah memiliki KK sama sekali 7. Perubahan KK karena Kepindahan/kematian 9. Surat Ket. Biodata Penduduk dari Desa/Kelurahan (bermaterai) 3
4. KK hilang/rusak 8. Perubahan KK karena perubahan data/kesalahan data 10. Bukti telah perekaman KTP elektronik (semua keluarga) 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal
NO. NAMA LENGKAP NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan
Lahir

1 SOHIYAH 5201124107660229 P DUMAN DESA 01-07-1966 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH

2
3
4
5
6

Status Status Hubungan Nama Orang Tua

NO. Jenis Pekerjaan
Pernikahan Dalam Keluarga Nama Ayah NIK Ayah Nama Ibu NIK Ibu
1 BURUH HARIAN LEPAS CERAI MATI KK SOHIT RANIT
2
3
4
5
6

Bahwa biodata yang tercantum dalam pengantar ini adalah biodata yang benar sesuai dokumen pendukungnya dan dapat dipertanggung jawabkan dihadapan hukum.
DUMAN, 19 FEBRUARI 2021
Pemohon / Kepala Keluarga KEPALA DESA DUMAN

SOHIYAH SUHARDI, SH
 PENGANTAR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) PENDUDUK WNI
Nomor : 471 /Pemdes-DMN/ / II/ 2021

1. Nama KK/Pemohon : SUKTI 4. Lampiran Permohonan/Persyaratan : Untuk Alasan Pemohon Nomor :

2. Alamat Pemohon : DUSUN DUMAN DESA
RT / RW : 00 Desa : DUMAN 1. KK Lama / KK orang tua 1 3 5 7 8
Kode Pos : 83371 Kecamatan : LINGSAR 2. Foto copy KTP/KTP Elektronik (bagi yang telah menerima) 1 2 3 4 5 6 7 8
Kabupaten : LOMBOK BARAT Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT 3. Foto copy Buku Nikah / Akta Perkawinan (bila ada) 1 3
3. Alasan Pemohon karena : 4. Surat Keterangan Pindah (SKP) dari Daerah Asal 1 2 6
5. KK yang ditumpangi (karena kedatangan) 6
KK BARU KK PERUBAHAN 6. KK yang rusak 4
1. KK Baru karena membentuk rumah tangga baru/Pernikahan 5. Perubahan KK karena kelahiran anak 7. Foto copy surat keterangan kematian 7
2. KK Baru karena kedatangan/pindahan 6. Perubahan KK karena kedatangan/numpang KK 8. Dokumen pendukung (Ijazah, Akta dll) sesuai perubahan 1 3 8
3. KK Baru karena tidak pernah memiliki KK sama sekali 7. Perubahan KK karena Kepindahan/kematian 9. Surat Ket. Biodata Penduduk dari Desa/Kelurahan (bermaterai) 3
4. KK hilang/rusak 8. Perubahan KK karena perubahan data/kesalahan data 10. Bukti telah perekaman KTP elektronik (semua keluarga) 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal
NO. NAMA LENGKAP NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan
Lahir

1 SUKTI 5201120107520098 L DUMAN 31-12-1965 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH

2 MISKAH 5201124107650085 P DUMAN 31-12-1970 ISLAM SLTA/SEDERAJAT
3 ARDI SUBAIDI 5201121407961001 L DUMAN 14-07-1966 ISLAM SLTA/SEDERAJAT
4
5
6

Status Status Hubungan Nama Orang Tua

NO. Jenis Pekerjaan
Pernikahan Dalam Keluarga Nama Ayah NIK Ayah Nama Ibu NIK Ibu
1 BURUH TANI/PEKEBUN KAWIN KK DANI ILUK
2 PEDAGANG KAWIN ISTRI SATAR REMI
3 BELUM/TIDAK BEKERJA BELUM KAWIN ANAK SUKTI MISKAH
4
5
6

Bahwa biodata yang tercantum dalam pengantar ini adalah biodata yang benar sesuai dokumen pendukungnya dan dapat dipertanggung jawabkan dihadapan hukum.
DUMAN, 19 FEBRUARI 2021
Pemohon / Kepala Keluarga KEPALA DESA DUMAN

SUKTI SUHADI, SH
 PENGANTAR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) PENDUDUK WNI
Nomor : 471 /Pemdes-DMN/ /II / 2021

1. Nama KK/Pemohon : ADIME 4. Lampiran Permohonan/Persyaratan : Untuk Alasan Pemohon Nomor

2. Alamat Pemohon : DUSUN DUMAN DESA
RT / RW : 00 Desa : DUMAN 1. KK Lama / KK orang tua 1 3 5 7 8
Kode Pos : 83371 Kecamatan : LINGSAR 2. Foto copy KTP/KTP Elektronik (bagi yang telah 1 2 3 4 5 6 7 8
Kabupaten : LOMBOK BARAT Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT 3. Foto copy Buku Nikah / Akta Perkawinan (bila ad 1 3
3. Alasan Pemohon karena 4. Surat Keterangan Pindah (SKP) dari Daerah Asal 1 2 6
5. KK yang ditumpangi (karena kedatangan) 6
KK BARU KK PERUBAHAN 6. KK yang rusak 4
1. KK Baru karena membentuk rumah tangga baru/Pernikahan 5. Perubahan KK karena kelahiran anak 7. Foto copy surat keterangan kematian 7
2. KK Baru karena kedatangan/pindahan 6. Perubahan KK karena kedatangan/numpang KK 8. Dokumen pendukung (Ijazah, Akta dll) sesuai per 1 3 8
3. KK Baru karena tidak pernah memiliki KK sa 7. Perubahan KK karena Kepindahan/kematian 9. Surat Ket. Biodata Penduduk dari Desa/Kelurahan (berma3
4. KK hilang/rusak 8. Perubahan KK karena perubahan data/kesalahan 10. Bukti telah perekaman KTP elektronik (semua kel 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal
NO. NAMA LENGKAP NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan
Lahir
1 ADIME 5201120409820002 L SANDONGAN 04-09-1982 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT
2 SRI KARTINI 5201127112840089 P DUMAN DESA 31-12-1984 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT
3 M. FARHAT AL AROBI 5201123010080002 L LINGSAR 30-10-2008 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH
4
5
6
7
8
9

Status Status Hubungan Nama Orang Tua

NO. Jenis Pekerjaan
Pernikahan Dalam Keluarga Nama Ayah NIK Ayah Nama Ibu NIK Ibu
1 PETANI/PEKEBUN KAWIN KK SANI AYANI
2 BELUM/BEKERJA KAWIN ISTRI HARUN SUNIYAH
3 BELUM/BEKERJA BELUM KAWIN ANAK ADIME SRI KARTINI
4
5
6
7
8
9

Bahwa biodata yang tercantum dalam pengantar ini adalah biodata yang benar sesuai dokumen pendukungnya dan dapat dipertanggung jawabkan dihadapan hukum.
Duman, 19 Februari 2021
Pemohon / Kepala Keluarga Kepala Desa Duman
ADIME SUHARDI, SH
 PENGANTAR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) PENDUDUK WNI
Nomor : 471 /Pemdes-DMN/ / II / 2021

1. Nama KK/Pemohon : NURHOLIKIN 4. Lampiran Permohonan/Persyaratan : Untuk Alasan Pemohon Nomor

2. Alamat Pemohon : DUSUN DUMAN DESA
RT / RW : 00 Desa : DUMAN 1. KK Lama / KK orang tua 1 3 5 7 8
Kode Pos : 83371 Kecamatan : LINGSAR 2. Foto copy KTP/KTP Elektronik (bagi yang telah 1 2 3 4 5 6 7 8
Kabupaten : LOMBOK BARAT Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT 3. Foto copy Buku Nikah / Akta Perkawinan (bila ad 1 3
3. Alasan Pemohon karena 4. Surat Keterangan Pindah (SKP) dari Daerah Asal 1 2 6
5. KK yang ditumpangi (karena kedatangan) 6
KK BARU KK PERUBAHAN 6. KK yang rusak 4
1. KK Baru karena membentuk rumah tangga baru/Pernikahan 5. Perubahan KK karena kelahiran anak 7. Foto copy surat keterangan kematian 7
2. KK Baru karena kedatangan/pindahan 6. Perubahan KK karena kedatangan/numpang KK 8. Dokumen pendukung (Ijazah, Akta dll) sesuai per 1 3 8
3. KK Baru karena tidak pernah memiliki KK sa 7. Perubahan KK karena Kepindahan/kematian 9. Surat Ket. Biodata Penduduk dari Desa/Kelurahan (berma3
4. KK hilang/rusak 8. Perubahan KK karena perubahan data/kesalahan 10. Bukti telah perekaman KTP elektronik (semua kel 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal
NO. NAMA LENGKAP NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan
Lahir
1 NURHOLIKIN 5201120107880103 L DUMAN 01-07-1988 ISLAM SLTP/SEDERAJAT
2 AHMAD NU'AIR L DUMAN 20-09-2015 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT
3
4
5
6
7
8
9

Status Status Hubungan Nama Orang Tua

NO. Jenis Pekerjaan
Pernikahan Dalam Keluarga Nama Ayah NIK Ayah Nama Ibu NIK Ibu
1 KARYAWAN SWASTA KAWIN KK M. AZIM MAHNIM
2 BELUM/TIDAK BEKERJA KAWIN ANAK NURHOLIKIN SENISAH
3
4
5
6
7
8
9

Bahwa biodata yang tercantum dalam pengantar ini adalah biodata yang benar sesuai dokumen pendukungnya dan dapat dipertanggung jawabkan dihadapan hukum.
Duman, 19 Februari 2021
Pemohon / Kepala Keluarga Kepala Desa Duman
NURHOLIKIN SUHARDI, SH
 PENGANTAR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) PENDUDUK WNI
Nomor : 471 /Pemdes-DMN/ / II / 2021

1. Nama KK/Pemohon : AHMAD OKTA HADI 4. Lampiran Permohonan/Persyaratan : Untuk Alasan Pemohon Nomor
2. Alamat Pemohon : DUSUN DUMAN DESA
RT / RW : 00 Desa : DUMAN 1. KK Lama / KK orang tua 1 3 5 7 8
Kode Pos : 83371 Kecamatan : LINGSAR 2. Foto copy KTP/KTP Elektronik (bagi yang telah 1 2 3 4 5 6 7 8
Kabupaten : LOMBOK BARAT Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT 3. Foto copy Buku Nikah / Akta Perkawinan (bila ad 1 3
3. Alasan Pemohon karena 4. Surat Keterangan Pindah (SKP) dari Daerah Asal 1 2 6
5. KK yang ditumpangi (karena kedatangan) 6
KK BARU KK PERUBAHAN 6. KK yang rusak 4
1. KK Baru karena membentuk rumah tangga baru/Pernikahan 5. Perubahan KK karena kelahiran anak 7. Foto copy surat keterangan kematian 7
2. KK Baru karena kedatangan/pindahan 6. Perubahan KK karena kedatangan/numpang KK 8. Dokumen pendukung (Ijazah, Akta dll) sesuai per 1 3 8
3. KK Baru karena tidak pernah memiliki KK sa 7. Perubahan KK karena Kepindahan/kematian 9. Surat Ket. Biodata Penduduk dari Desa/Kelurahan (berma3
4. KK hilang/rusak 8. Perubahan KK karena perubahan data/kesalahan 10. Bukti telah perekaman KTP elektronik (semua kel 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal
NO. NAMA LENGKAP NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan
Lahir
1 AHMAD OKTA HADI 5201122810840001 L DUMAN 28-10-1984 ISLAM STRATA I / SI
2 HARIRIN HAWARINA 5201124107880310 P MATARAM 13-09-1989 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I
3 ANNESA INDI ASHRIYA 5201124806070005 P MATARAM 08-06-2009 ISLAM MASIH SD
4 NABIL FAIYAD MUHAMMAD 5201122610130001 L DUMAN 26-10-2013 ISLAM MASIH SD
5 EZLAN NUN MUHAMMAD L LINGSAR 07-09-2019 ISLAM TIDAK/ BLM SEKOLAH
6
7
8
9

Status Status Hubungan Nama Orang Tua

NO. Jenis Pekerjaan
Pernikahan Dalam Keluarga Nama Ayah NIK Ayah Nama Ibu NIK Ibu
1 WIRASWASTA KAWIN KK H. ZULKARNAEN SITI HARIATI
2 GURU KAWIN ISTRI TG. KHM. ANWAR MZ HJ ROSITA SUCIHATI
3 TIDAK/BELUM BEKERJA BELUM KAWIN ANAK AHMAD OKTA HADI HARIRIN HAWARINA
4 TIDAK/BELUM BEKERJA BELUM KAWIN ANAK AHMAD OKTA HADI HARIRIN HAWARINA
5 TIDAK/BELUM BEKERJA BELUM KAWIN ANAK AHMAD OKTA HADI HARIRIN HAWARINA
6
7
8
9

Bahwa biodata yang tercantum dalam pengantar ini adalah biodata yang benar sesuai dokumen pendukungnya dan dapat dipertanggung jawabkan dihadapan hukum.
Duman, 22 Februari 2021
Pemohon / Kepala Keluarga Kepala Desa Duman
AHMAD OKTA HADI SUHARDI, SH
 PENGANTAR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) PENDUDUK WNI
Nomor : 471 /Pemdes-DMN/ / II / 2021

1. Nama KK/Pemohon : TRISBIANTORO 4. Lampiran Permohonan/Persyaratan : Untuk Alasan Pemohon Nomor

2. Alamat Pemohon : DUSUN DUMAN DESA
RT / RW : 00 Desa : DUMAN 1. KK Lama / KK orang tua 1 3 5 7 8
Kode Pos : 83371 Kecamatan : LINGSAR 2. Foto copy KTP/KTP Elektronik (bagi yang telah 1 2 3 4 5 6 7 8
Kabupaten : LOMBOK BARAT Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT 3. Foto copy Buku Nikah / Akta Perkawinan (bila ad 1 3
3. Alasan Pemohon karena 4. Surat Keterangan Pindah (SKP) dari Daerah Asal 1 2 6
5. KK yang ditumpangi (karena kedatangan) 6
KK BARU KK PERUBAHAN 6. KK yang rusak 4
1. KK Baru karena membentuk rumah tangga baru/Pernikahan 5. Perubahan KK karena kelahiran anak 7. Foto copy surat keterangan kematian 7
2. KK Baru karena kedatangan/pindahan 6. Perubahan KK karena kedatangan/numpang KK 8. Dokumen pendukung (Ijazah, Akta dll) sesuai per 1 3 8
3. KK Baru karena tidak pernah memiliki KK sa 7. Perubahan KK karena Kepindahan/kematian 9. Surat Ket. Biodata Penduduk dari Desa/Kelurahan (berma3
4. KK hilang/rusak 8. Perubahan KK karena perubahan data/kesalahan 10. Bukti telah perekaman KTP elektronik (semua kel 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal
NO. NAMA LENGKAP NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan
Lahir
1 TRISBIANTORO 3524041502840001 L LAMONGAN 15-02-1984 ISLAM SLTP/SEDERAJAT
2 FARHUN 5201124107870390 P DUMAN 14-04-1989 ISLAM SLTP/SEDERAJAT
3 MUHAMMAD VAREL AL FATIH BIANTORO L NARMADA 19-10-2020 ISLAM TIDAK/ BELUM SEKOLAH
4
5
6
7
8
9

Status Status Hubungan Nama Orang Tua

NO. Jenis Pekerjaan
Pernikahan Dalam Keluarga Nama Ayah NIK Ayah Nama Ibu NIK Ibu
1 WIRASWASTA KAWIN KK SUPARMAN SUJINAH
2 KARYAWAN SWASTA KAWIN ISTRI SAHRUP ROHANIAH
3 TIDAK/BELUM BEKERJA BELUM KAWIN ANAK TRISBIANTORO FARHUN
4
5
6
7
8
9

Bahwa biodata yang tercantum dalam pengantar ini adalah biodata yang benar sesuai dokumen pendukungnya dan dapat dipertanggung jawabkan dihadapan hukum.
Duman, 23 Februari 2021
Pemohon / Kepala Keluarga Kepala Desa Duman
TRISBIANTORO SUHARDI, SH
 PENGANTAR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) PENDUDUK WNI
Nomor : 471 /Pemdes-DMN/ / II / 2021

1. Nama KK/Pemohon : SITI MUZKIYAH 4. Lampiran Permohonan/Persyaratan : Untuk Alasan Pemohon Nomor
2. Alamat Pemohon : DUSUN DUMAN DESA
RT / RW : 10 Desa : DUMAN 1. KK Lama / KK orang tua 1 3 5 7 8
Kode Pos : 83371 Kecamatan : LINGSAR 2. Foto copy KTP/KTP Elektronik (bagi yang telah 1 2 3 4 5 6 7 8
Kabupaten : LOMBOK BARAT Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT 3. Foto copy Buku Nikah / Akta Perkawinan (bila ad 1 3
3. Alasan Pemohon karena 4. Surat Keterangan Pindah (SKP) dari Daerah Asal 1 2 6
5. KK yang ditumpangi (karena kedatangan) 6
KK BARU KK PERUBAHAN 6. KK yang rusak 4
1. KK Baru karena membentuk rumah tangga baru/Pernikahan 5. Perubahan KK karena kelahiran anak 7. Foto copy surat keterangan kematian 7
2. KK Baru karena kedatangan/pindahan 6. Perubahan KK karena kedatangan/numpang KK 8. Dokumen pendukung (Ijazah, Akta dll) sesuai per 1 3 8
3. KK Baru karena tidak pernah memiliki KK sa 7. Perubahan KK karena Kepindahan/kematian 9. Surat Ket. Biodata Penduduk dari Desa/Kelurahan (berma3
4. KK hilang/rusak 8. Perubahan KK karena perubahan data/kesalahan 10. Bukti telah perekaman KTP elektronik (semua kel 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal
NO. NAMA LENGKAP NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan
Lahir
1 SITI MUZKIYAH 5201127005950003 P DUMAN DESA 30-06-1995 ISLAM SLTP/SEDERAJAT
2 MUHAMMAD RAZIQ AL- FADIL 5201122409130002 L DUMAN 24-09-2013 ISLAM MASIH SEKOLAH
3
4
5
6
7
8
9

Status Status Hubungan Nama Orang Tua

NO. Jenis Pekerjaan
Pernikahan Dalam Keluarga Nama Ayah NIK Ayah Nama Ibu NIK Ibu
1 WIRASWASTA KAWIN KK MUANNAS JUMAENAH
2 BELUM BEKERJA BELUM KAWIN ANAK REZA ARI PAHLEFI SITI MUZKIYAH
3
4
5
6
7
8
9

Bahwa biodata yang tercantum dalam pengantar ini adalah biodata yang benar sesuai dokumen pendukungnya dan dapat dipertanggung jawabkan dihadapan hukum.
Duman, 09 Februari 2021
Pemohon / Kepala Keluarga Kepala Desa Duman
SITI MUZKIYAH SUHARDI, SH
 PENGANTAR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) PENDUDUK WNI
Nomor : 471 /Pemdes-DMN/ / II / 2021

1. Nama KK/Pemohon : SITI MUZKIYAH 4. Lampiran Permohonan/Persyaratan : Untuk Alasan Pemohon Nomor
2. Alamat Pemohon : DUSUN DUMAN DESA
RT / RW : 10 Desa : DUMAN 1. KK Lama / KK orang tua 1 3 5 7 8
Kode Pos : 83371 Kecamatan : LINGSAR 2. Foto copy KTP/KTP Elektronik (bagi yang telah 1 2 3 4 5 6 7 8
Kabupaten : LOMBOK BARAT Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT 3. Foto copy Buku Nikah / Akta Perkawinan (bila ad 1 3
3. Alasan Pemohon karena 4. Surat Keterangan Pindah (SKP) dari Daerah Asal 1 2 6
5. KK yang ditumpangi (karena kedatangan) 6
KK BARU KK PERUBAHAN 6. KK yang rusak 4
1. KK Baru karena membentuk rumah tangga baru/Pernikahan 5. Perubahan KK karena kelahiran anak 7. Foto copy surat keterangan kematian 7
2. KK Baru karena kedatangan/pindahan 6. Perubahan KK karena kedatangan/numpang KK 8. Dokumen pendukung (Ijazah, Akta dll) sesuai per 1 3 8
3. KK Baru karena tidak pernah memiliki KK sa 7. Perubahan KK karena Kepindahan/kematian 9. Surat Ket. Biodata Penduduk dari Desa/Kelurahan (berma3
4. KK hilang/rusak 8. Perubahan KK karena perubahan data/kesalahan 10. Bukti telah perekaman KTP elektronik (semua kel 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal
NO. NAMA LENGKAP NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan
Lahir
1 SITI MUZKIYAH 5201127005950003 P DUMAN DESA 30-06-1995 ISLAM SLTP/SEDERAJAT
2 MUHAMMAD RAZIQ AL- FADIL 5201122409130002 L DUMAN 24-09-2013 ISLAM MASIH SEKOLAH
3
4
5
6
7
8
9

Status Status Hubungan Nama Orang Tua

NO. Jenis Pekerjaan
Pernikahan Dalam Keluarga Nama Ayah NIK Ayah Nama Ibu NIK Ibu
1 WIRASWASTA KAWIN KK MUANNAS JUMAENAH
2 BELUM BEKERJA BELUM KAWIN ANAK REZA ARI PAHLEFI SITI MUZKIYAH
3
4
5
6
7
8
9

Bahwa biodata yang tercantum dalam pengantar ini adalah biodata yang benar sesuai dokumen pendukungnya dan dapat dipertanggung jawabkan dihadapan hukum.
Duman, 09 Februari 2021
Pemohon / Kepala Keluarga Kepala Desa Duman
 SITI MUZKIYAH SUHARDI, SH

PENGANTAR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) PENDUDUK WNI

Nomor : 471 /Pemdes-DMN/ / II / 2021

1. Nama KK/Pemohon : WIRYAHADI 4. Lampiran Permohonan/Persyaratan : Untuk Alasan Pemohon Nomor

2. Alamat Pemohon : DUSUN DUMAN DESA
RT / RW : 000 Desa : DUMAN 1. KK Lama / KK orang tua 1 3 5 7 8
Kode Pos : 83371 Kecamatan : LINGSAR 2. Foto copy KTP/KTP Elektronik (bagi yang telah 1 2 3 4 5 6 7 8
Kabupaten : LOMBOK BARAT Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT 3. Foto copy Buku Nikah / Akta Perkawinan (bila ad 1 3
3. Alasan Pemohon karena 4. Surat Keterangan Pindah (SKP) dari Daerah Asal 1 2 6
5. KK yang ditumpangi (karena kedatangan) 6
KK BARU KK PERUBAHAN 6. KK yang rusak 4
1. KK Baru karena membentuk rumah tangga baru/Pernikahan 5. Perubahan KK karena kelahiran anak 7. Foto copy surat keterangan kematian 7
2. KK Baru karena kedatangan/pindahan 6. Perubahan KK karena kedatangan/numpang KK 8. Dokumen pendukung (Ijazah, Akta dll) sesuai per 1 3 8
3. KK Baru karena tidak pernah memiliki KK sa 7. Perubahan KK karena Kepindahan/kematian 9. Surat Ket. Biodata Penduduk dari Desa/Kelurahan (berma3
4. KK hilang/rusak 8. Perubahan KK karena perubahan data/kesalahan 10. Bukti telah perekaman KTP elektronik (semua kel 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal
NO. NAMA LENGKAP NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan
Lahir
1 WIRYAHADI 5201123112850142 L DUMAN 01-07-1987 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT
2
3
4
5
6
7
8
9

Status Status Hubungan Nama Orang Tua

NO. Jenis Pekerjaan
Pernikahan Dalam Keluarga Nama Ayah NIK Ayah Nama Ibu NIK Ibu
1 BURUH HARIAN LEPAS CERAI HIDUP KK H. DAMHURI HJ. HADMAH
2
3
4
5
6
7
8
9

Bahwa biodata yang tercantum dalam pengantar ini adalah biodata yang benar sesuai dokumen pendukungnya dan dapat dipertanggung jawabkan dihadapan hukum.
Duman, 24 Februari 2021
Pemohon / Kepala Keluarga Kepala Desa Duman
 WIRYAHADI SUHARDI, SH

PENGANTAR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) PENDUDUK WNI

Nomor : 471 /Pemdes-DMN/ / II / 2021

1. Nama KK/Pemohon : ZOHAERATUN 4. Lampiran Permohonan/Persyaratan : Untuk Alasan Pemohon Nomor

2. Alamat Pemohon : DUSUN DUMAN DESA
RT / RW : 000 Desa : DUMAN 1. KK Lama / KK orang tua 1 3 5 7 8
Kode Pos : 83371 Kecamatan : LINGSAR 2. Foto copy KTP/KTP Elektronik (bagi yang telah 1 2 3 4 5 6 7 8
Kabupaten : LOMBOK BARAT Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT 3. Foto copy Buku Nikah / Akta Perkawinan (bila ad 1 3
3. Alasan Pemohon karena 4. Surat Keterangan Pindah (SKP) dari Daerah Asal 1 2 6
5. KK yang ditumpangi (karena kedatangan) 6
KK BARU KK PERUBAHAN 6. KK yang rusak 4
1. KK Baru karena membentuk rumah tangga baru/Pernikahan 5. Perubahan KK karena kelahiran anak 7. Foto copy surat keterangan kematian 7
2. KK Baru karena kedatangan/pindahan 6. Perubahan KK karena kedatangan/numpang KK 8. Dokumen pendukung (Ijazah, Akta dll) sesuai per 1 3 8
3. KK Baru karena tidak pernah memiliki KK sa 7. Perubahan KK karena Kepindahan/kematian 9. Surat Ket. Biodata Penduduk dari Desa/Kelurahan (berma3
4. KK hilang/rusak 8. Perubahan KK karena perubahan data/kesalahan 10. Bukti telah perekaman KTP elektronik (semua kel 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal
NO. NAMA LENGKAP NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan
Lahir
1 ZOHAERATUN 5201125802800003 P DUMAN 18-02-1980 ISLAM BURUH HARIAN LEPAS
2
3
4
5
6
7
8
9

Status Status Hubungan Nama Orang Tua

NO. Jenis Pekerjaan
Pernikahan Dalam Keluarga Nama Ayah NIK Ayah Nama Ibu NIK Ibu
1 TAMAT SD/SEDERAJAT BELUM KAWIN KK MANEP MARIAH
2
3
4
5
6
7
8
9

Bahwa biodata yang tercantum dalam pengantar ini adalah biodata yang benar sesuai dokumen pendukungnya dan dapat dipertanggung jawabkan dihadapan hukum.
Duman, 24 Februari 2021
Pemohon / Kepala Keluarga Kepala Desa Duman
 ZOHAERATUN SUHARDI, SH

PENGANTAR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) PENDUDUK WNI

Nomor : 471 /Pemdes-DMN/ / III / 2021

1. Nama KK/Pemohon : MUHAMAD NASSIR 4. Lampiran Permohonan/Persyaratan : Untuk Alasan Pemohon Nomor
2. Alamat Pemohon : DUSUN DUMAN DESA
RT / RW : 000 Desa : DUMAN 1. KK Lama / KK orang tua 1 3 5 7 8
Kode Pos : 83371 Kecamatan : LINGSAR 2. Foto copy KTP/KTP Elektronik (bagi yang telah 1 2 3 4 5 6 7 8
Kabupaten : LOMBOK BARAT Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT 3. Foto copy Buku Nikah / Akta Perkawinan (bila ad 1 3
3. Alasan Pemohon karena 4. Surat Keterangan Pindah (SKP) dari Daerah Asal 1 2 6
5. KK yang ditumpangi (karena kedatangan) 6
KK BARU KK PERUBAHAN 6. KK yang rusak 4
1. KK Baru karena membentuk rumah tangga baru/Pernikahan 5. Perubahan KK karena kelahiran anak 7. Foto copy surat keterangan kematian 7
2. KK Baru karena kedatangan/pindahan 6. Perubahan KK karena kedatangan/numpang KK 8. Dokumen pendukung (Ijazah, Akta dll) sesuai per 1 3 8
3. KK Baru karena tidak pernah memiliki KK sa 7. Perubahan KK karena Kepindahan/kematian 9. Surat Ket. Biodata Penduduk dari Desa/Kelurahan (berma3
4. KK hilang/rusak 8. Perubahan KK karena perubahan data/kesalahan 10. Bukti telah perekaman KTP elektronik (semua kel 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal
NO. NAMA LENGKAP NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan
Lahir
1 MUHAMAD NASSIR 5201120107640110 L DUMAN DESA 01-07-1964 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT
2 HADISYAH 5201124107660155 P DUMAN DESA 01-07-1966 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT
3
4
5
6
7
8
9

Status Status Hubungan Nama Orang Tua

NO. Jenis Pekerjaan
Pernikahan Dalam Keluarga Nama Ayah NIK Ayah Nama Ibu NIK Ibu
1 BURUH HARIAN LEPAS KAWIN KK A. MUHAMAD HJ. HADMAH
2 IBU RUMAH TANGGA KAWIN ISTRI SAMAT CUMIL
3
4
5
6
7
8
9

Bahwa biodata yang tercantum dalam pengantar ini adalah biodata yang benar sesuai dokumen pendukungnya dan dapat dipertanggung jawabkan dihadapan hukum.
 Duman, 24 Februari 2021
Pemohon / Kepala Keluarga Kepala Desa Duman

MUHAMAD NASSIR SUHARDI, SH

PENGANTAR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) PENDUDUK WNI

Nomor : 471 /Pemdes-DMN/ / III / 2021

1. Nama KK/Pemohon : AHMAD FAEZAL AZMI 4. Lampiran Permohonan/Persyaratan : Untuk Alasan Pemohon Nomor
2. Alamat Pemohon : DUSUN DUMAN DESA
RT / RW : 000 Desa : DUMAN 1. KK Lama / KK orang tua 1 3 5 7 8
Kode Pos : 83371 Kecamatan : LINGSAR 2. Foto copy KTP/KTP Elektronik (bagi yang telah 1 2 3 4 5 6 7 8
Kabupaten : LOMBOK BARAT Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT 3. Foto copy Buku Nikah / Akta Perkawinan (bila ad 1 3
3. Alasan Pemohon karena 4. Surat Keterangan Pindah (SKP) dari Daerah Asal 1 2 6
5. KK yang ditumpangi (karena kedatangan) 6
KK BARU KK PERUBAHAN 6. KK yang rusak 4
1. KK Baru karena membentuk rumah tangga baru/Pernikahan 5. Perubahan KK karena kelahiran anak 7. Foto copy surat keterangan kematian 7
2. KK Baru karena kedatangan/pindahan 6. Perubahan KK karena kedatangan/numpang KK 8. Dokumen pendukung (Ijazah, Akta dll) sesuai per 1 3 8
3. KK Baru karena tidak pernah memiliki KK sa 7. Perubahan KK karena Kepindahan/kematian 9. Surat Ket. Biodata Penduduk dari Desa/Kelurahan (berma3
4. KK hilang/rusak 8. Perubahan KK karena perubahan data/kesalahan 10. Bukti telah perekaman KTP elektronik (semua kel 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal
NO. NAMA LENGKAP NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan
Lahir
1 AHMAD FAEZAL AZMI 5201123112970005 L DUMAN 31-12-1997 ISLAM SLTA/SEDERAJAT
2 RATNA DEWI 5271065109000001 P KARANG DUNTA 11-09-2000 ISLAM SLTA/SEDERAJAT
3 RISKA ANANDA P MATARAM 03-03-2021 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH
4
5
6
7
8
9

Status Status Hubungan Nama Orang Tua

NO. Jenis Pekerjaan
Pernikahan Dalam Keluarga Nama Ayah NIK Ayah Nama Ibu NIK Ibu
1 BURUH HARIAN LEPAS KAWIN KK AWIDAH SENIWATI
2 IBU RUMAH TANGGA KAWIN ISTRI SAHRI JUMIAH
3 TIDAK/BELUM BEKERJA BELUM KAWIN ANAK AHMAD FAEZAL AZMI RISKA ANANDA
4
5
6
7
8
9
Bahwa biodata yang tercantum dalam pengantar ini adalah biodata yang benar sesuai dokumen pendukungnya dan dapat dipertanggung jawabkan dihadapan hukum.
Duman, 08 Maret 2021
Pemohon / Kepala Keluarga Kepala Desa Duman

AHMAD FAEZAL AZMI SUHARDI, SH

PENGANTAR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) PENDUDUK WNI

Nomor : 471 /Pemdes-DMN/ / III / 2021

1. Nama KK/Pemohon : MUNASIP 4. Lampiran Permohonan/Persyaratan : Untuk Alasan Pemohon Nomor

2. Alamat Pemohon : DUSUN DUMAN DASAN
RT / RW : 000 Desa : DUMAN 1. KK Lama / KK orang tua 1 3 5 7 8
Kode Pos : 83371 Kecamatan : LINGSAR 2. Foto copy KTP/KTP Elektronik (bagi yang telah 1 2 3 4 5 6 7 8
Kabupaten : LOMBOK BARAT Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT 3. Foto copy Buku Nikah / Akta Perkawinan (bila ad 1 3
3. Alasan Pemohon karena 4. Surat Keterangan Pindah (SKP) dari Daerah Asal 1 2 6
5. KK yang ditumpangi (karena kedatangan) 6
KK BARU KK PERUBAHAN 6. KK yang rusak 4
1. KK Baru karena membentuk rumah tangga baru/Pernikahan 5. Perubahan KK karena kelahiran anak 7. Foto copy surat keterangan kematian 7
2. KK Baru karena kedatangan/pindahan 6. Perubahan KK karena kedatangan/numpang KK 8. Dokumen pendukung (Ijazah, Akta dll) sesuai per 1 3 8
3. KK Baru karena tidak pernah memiliki KK sa 7. Perubahan KK karena Kepindahan/kematian 9. Surat Ket. Biodata Penduduk dari Desa/Kelurahan (berma3
4. KK hilang/rusak 8. Perubahan KK karena perubahan data/kesalahan 10. Bukti telah perekaman KTP elektronik (semua kel 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal
NO. NAMA LENGKAP NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan
Lahir
1 MUNASIP 5201120107720330 L LANGKO 01-07-1972 ISLAM TIDAK /BELUM SEKOLAH
2 RUMISAH 5201124107730008 P LANGKO 01-07-1973 ISLAM TIDAK /BELUM SEKOLAH
3
4
5
6
7
8
9

Status Status Hubungan Nama Orang Tua

NO. Jenis Pekerjaan
Pernikahan Dalam Keluarga Nama Ayah NIK Ayah Nama Ibu NIK Ibu
1 BURUH HARIAN LEPAS KAWIN KK GASEH TILEM
2 IBU RUMAH TANGGA KAWIN ISTRI H.MAHLI RUMIAH
3
4
5
6
7
 8
9

Bahwa biodata yang tercantum dalam pengantar ini adalah biodata yang benar sesuai dokumen pendukungnya dan dapat dipertanggung jawabkan dihadapan hukum.
Duman, 08 Maret 2021
Pemohon / Kepala Keluarga Kepala Desa Duman

MUNASIP SUHARDI, SH
PENGANTAR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) PENDUDUK WNI
Nomor : 471 /Pemdes-DMN/ / III / 2021

1. Nama KK/Pemohon : ANWAR 4. Lampiran Permohonan/Persyaratan : Untuk Alasan Pemohon Nomor

2. Alamat Pemohon : DUSUN DUMAN DESA
RT / RW : 000 Desa : DUMAN 1. KK Lama / KK orang tua 1 3 5 7 8
Kode Pos : 83371 Kecamatan : LINGSAR 2. Foto copy KTP/KTP Elektronik (bagi yang telah 1 2 3 4 5 6 7 8
Kabupaten : LOMBOK BARAT Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT 3. Foto copy Buku Nikah / Akta Perkawinan (bila ad 1 3
3. Alasan Pemohon karena 4. Surat Keterangan Pindah (SKP) dari Daerah Asal 1 2 6
5. KK yang ditumpangi (karena kedatangan) 6
KK BARU KK PERUBAHAN 6. KK yang rusak 4
1. KK Baru karena membentuk rumah tangga baru/Pernikahan 5. Perubahan KK karena kelahiran anak 7. Foto copy surat keterangan kematian 7
2. KK Baru karena kedatangan/pindahan 6. Perubahan KK karena kedatangan/numpang KK 8. Dokumen pendukung (Ijazah, Akta dll) sesuai per 1 3 8
3. KK Baru karena tidak pernah memiliki KK sa 7. Perubahan KK karena Kepindahan/kematian 9. Surat Ket. Biodata Penduduk dari Desa/Kelurahan (berma3
4. KK hilang/rusak 8. Perubahan KK karena perubahan data/kesalahan 10. Bukti telah perekaman KTP elektronik (semua kel 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal
NO. NAMA LENGKAP NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan
Lahir
1 ANWAR 5201120107650149 L DUMAN DESA 01-07-1965 ISLAM TIDAK /BELUM SEKOLAH
2 JUMROH 5201124107660158 P DUMAN DESA 01-07-1966 ISLAM TIDAK /BELUM SEKOLAH
3 ABDUL GAFUR 5201120107910215 L DUMAN 26-05-1991 ISLAM SLTA/SEDERAJAT
4 RIPIATURRIZKAH 5201124107030245 P DUMAN DESA 05-05-2003 ISLAM MASIH SLTA
5
6
7
8
9

Status Status Hubungan Nama Orang Tua

NO. Jenis Pekerjaan
Pernikahan Dalam Keluarga Nama Ayah NIK Ayah Nama Ibu NIK Ibu
1 BURUH HARIAN LEPAS KAWIN KK H. DIRAH MASRAH
2 PEDAGANG KAWIN ISTRI JENEH SINAR
3 PELAJAR/MAHASISWA BELUM KAWIN ANAK ANWAR JUMROH
4 PELAJAR/MAHASISWA BELUM KAWIN ANAK ANWAR JUMROH
5
6
 7
8
9

Bahwa biodata yang tercantum dalam pengantar ini adalah biodata yang benar sesuai dokumen pendukungnya dan dapat dipertanggung jawabkan dihadapan hukum.
Duman, 08 Maret 2021
Pemohon / Kepala Keluarga Kepala Desa Duman

ANWAR SUHARDI, SH
PENGANTAR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) PENDUDUK WNI
Nomor : 471 /Pemdes-DMN/ / III / 2021

1. Nama KK/Pemohon : MAHSARUDIN 4. Lampiran Permohonan/Persyaratan : Untuk Alasan Pemohon Nomor

2. Alamat Pemohon : DUSUN DUMAN DESA
RT / RW : 000 Desa : DUMAN 1. KK Lama / KK orang tua 1 3 5 7 8
Kode Pos : 83371 Kecamatan : LINGSAR 2. Foto copy KTP/KTP Elektronik (bagi yang telah 1 2 3 4 5 6 7 8
Kabupaten : LOMBOK BARAT Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT 3. Foto copy Buku Nikah / Akta Perkawinan (bila ad 1 3
3. Alasan Pemohon karena 4. Surat Keterangan Pindah (SKP) dari Daerah Asal 1 2 6
5. KK yang ditumpangi (karena kedatangan) 6
KK BARU KK PERUBAHAN 6. KK yang rusak 4
1. KK Baru karena membentuk rumah tangga baru/Pernikahan 5. Perubahan KK karena kelahiran anak 7. Foto copy surat keterangan kematian 7
2. KK Baru karena kedatangan/pindahan 6. Perubahan KK karena kedatangan/numpang KK 8. Dokumen pendukung (Ijazah, Akta dll) sesuai per 1 3 8
3. KK Baru karena tidak pernah memiliki KK sa 7. Perubahan KK karena Kepindahan/kematian 9. Surat Ket. Biodata Penduduk dari Desa/Kelurahan (berma3
4. KK hilang/rusak 8. Perubahan KK karena perubahan data/kesalahan 10. Bukti telah perekaman KTP elektronik (semua kel 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal
NO. NAMA LENGKAP NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan
Lahir
1 MAHSARUDIN 5201120107660247 L DUMAN 01-07-1966 ISLAM TIDAK /BELUM SEKOLAH
2 NURHASANAH 5201124107690008 P DUMAN 01-07-1969 ISLAM TIDAK /BELUM SEKOLAH
3 DEVI TRIANA SOLEHA 5201126707040001 P DUMAN DESA 27-07-2004 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT
4
5
6
7
8
9

Status Status Hubungan Nama Orang Tua

NO. Jenis Pekerjaan
Pernikahan Dalam Keluarga Nama Ayah NIK Ayah Nama Ibu NIK Ibu
1 BURUH TANI/PERKEBUN KAWIN KK LAMUN SILAH
2 BURUH TANI/PERKEBUN KAWIN ISTRI RUDI DARWISAH
3 PELAJAR/MAHASISWA BELUM KAWIN ANAK MAHSARUDIN NURHASANAH
4
5
 6
7
8
9

Bahwa biodata yang tercantum dalam pengantar ini adalah biodata yang benar sesuai dokumen pendukungnya dan dapat dipertanggung jawabkan dihadapan hukum.
Duman, 17 Maret 2021
Pemohon / Kepala Keluarga Kepala Desa Duman

MAHSARUDIN SUHARDI, SH
PENGANTAR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) PENDUDUK WNI
Nomor : 471 /Pemdes-DMN/ / V / 2021

1. Nama KK/Pemohon : ANWAR 4. Lampiran Permohonan/Persyaratan : Untuk Alasan Pemohon Nomor

2. Alamat Pemohon : DUSUN DUMAN DESA
RT / RW : 000 Desa : DUMAN 1. KK Lama / KK orang tua 1 3 5 7 8
Kode Pos : 83371 Kecamatan : LINGSAR 2. Foto copy KTP/KTP Elektronik (bagi yang telah 1 2 3 4 5 6 7 8
Kabupaten : LOMBOK BARAT Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT 3. Foto copy Buku Nikah / Akta Perkawinan (bila ad 1 3
3. Alasan Pemohon karena 4. Surat Keterangan Pindah (SKP) dari Daerah Asal 1 2 6
5. KK yang ditumpangi (karena kedatangan) 6
KK BARU KK PERUBAHAN 6. KK yang rusak 4
1. KK Baru karena membentuk rumah tangga baru/Pernikahan 5. Perubahan KK karena kelahiran anak 7. Foto copy surat keterangan kematian 7
2. KK Baru karena kedatangan/pindahan 6. Perubahan KK karena kedatangan/numpang KK 8. Dokumen pendukung (Ijazah, Akta dll) sesuai per 1 3 8
3. KK Baru karena tidak pernah memiliki KK sa 7. Perubahan KK karena Kepindahan/kematian 9. Surat Ket. Biodata Penduduk dari Desa/Kelurahan (berma3
4. KK hilang/rusak 8. Perubahan KK karena perubahan data/kesalahan 10. Bukti telah perekaman KTP elektronik (semua kel 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal
NO. NAMA LENGKAP NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan
Lahir
1 ANWAR 5201120107470302 L SAYANG - SAYANG 01-07-1947 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH
2 NURISAH 5201124107490012 P DUMAN DESA 01-07-1949 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH
3 NABILA ISTIANI 5201124107060120 P DUMAN 13-06-2006 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT
4 AHMAD HAIDIL AHMADDANI L MATARAM 15-10-2013 ISLAM MASIH SD
5
6
7
8
9

Status Status Hubungan Nama Orang Tua

NO. Jenis Pekerjaan
Pernikahan Dalam Keluarga Nama Ayah NIK Ayah Nama Ibu NIK Ibu
1 BURUH TANI/PERKEBUNAN KAWIN KK MAHRUP MELAH
2 BURUH TANI/PERKEBUNAN KAWIN ISTRI MUNIR JANIAH
3 TIDAK/BELUM BEKERJA BELUM KAWIN CUCU IZHAR IZAN HALIMATUN ZAKRAH
4 TIDAK/BELUM BEKERJA BELUM KAWIN CUCU SAHLAN HALIMATUN ZAKRAH
 5
6
7
8
9

Bahwa biodata yang tercantum dalam pengantar ini adalah biodata yang benar sesuai dokumen pendukungnya dan dapat dipertanggung jawabkan dihadapan hukum.
Duman, 25 Mei 2021
Pemohon / Kepala Keluarga Kepala Desa Duman

ANWAR SUHARDI, SH
PENGANTAR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) PENDUDUK WNI
Nomor : 471 /Pemdes-DMN/ / V / 2021

1. Nama KK/Pemohon : IZHAR IZAN 4. Lampiran Permohonan/Persyaratan : Untuk Alasan Pemohon Nomor
2. Alamat Pemohon : DUSUN DUMAN DESA
RT / RW : 000 Desa : DUMAN 1. KK Lama / KK orang tua 1 3 5 7 8
Kode Pos : 83371 Kecamatan : LINGSAR 2. Foto copy KTP/KTP Elektronik (bagi yang telah 1 2 3 4 5 6 7 8
Kabupaten : LOMBOK BARAT Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT 3. Foto copy Buku Nikah / Akta Perkawinan (bila ad 1 3
3. Alasan Pemohon karena 4. Surat Keterangan Pindah (SKP) dari Daerah Asal 1 2 6
5. KK yang ditumpangi (karena kedatangan) 6
KK BARU KK PERUBAHAN 6. KK yang rusak 4
1. KK Baru karena membentuk rumah tangga baru/Pernikahan 5. Perubahan KK karena kelahiran anak 7. Foto copy surat keterangan kematian 7
2. KK Baru karena kedatangan/pindahan 6. Perubahan KK karena kedatangan/numpang KK 8. Dokumen pendukung (Ijazah, Akta dll) sesuai per 1 3 8
3. KK Baru karena tidak pernah memiliki KK sa 7. Perubahan KK karena Kepindahan/kematian 9. Surat Ket. Biodata Penduduk dari Desa/Kelurahan (berma3
4. KK hilang/rusak 8. Perubahan KK karena perubahan data/kesalahan 10. Bukti telah perekaman KTP elektronik (semua kel 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal
NO. NAMA LENGKAP NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan
Lahir
1 IZHAR IZAN 5201120107900089 L DUMAN DESA 31-12-1989 ISLAM SLTA/SEDERAJAT
2 INDRIA AGUSTINI 5201125108990003 P MATARAM 11-08-1999 ISLAM SLTA/SEDERAJAT
3 ROKYAL ISLEHATUN UMMAH P NARMADA 27-02-2021 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH
4
5
6
7
8
9

Status Status Hubungan Nama Orang Tua

NO. Jenis Pekerjaan
Pernikahan Dalam Keluarga Nama Ayah NIK Ayah Nama Ibu NIK Ibu
1 BURUH HARIAN LEPAS KAWIN TERCATAT KK SU'EB SAHERAM
2 IBU RUMAH TANGGA KAWIN TERCATAT ISTRI SUPARDI LALE SATMAWARTI
3 TIDAK/BELUM BEKERJA BELUM KAWIN ANAK ABAL YAZID AL BASTOMI INDRIA AGUSTINI
 4
5
6
7
8
9

Bahwa biodata yang tercantum dalam pengantar ini adalah biodata yang benar sesuai dokumen pendukungnya dan dapat dipertanggung jawabkan dihadapan hukum.
Duman, 23 Maret 2021
Pemohon / Kepala Keluarga Kepala Desa Duman

ABAL YAZID AL BASTOMI SUHARDI, SH

PENGANTAR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) PENDUDUK WNI
Nomor : 471 /Pemdes-DMN/ / III / 2021

1. Nama KK/Pemohon : SITI RATMINAH 4. Lampiran Permohonan/Persyaratan : Untuk Alasan Pemohon Nomor
2. Alamat Pemohon : DUSUN DUMAN DESA
RT / RW : 000 Desa : DUMAN 1. KK Lama / KK orang tua 1 3 5 7 8
Kode Pos : 83371 Kecamatan : LINGSAR 2. Foto copy KTP/KTP Elektronik (bagi yang telah 1 2 3 4 5 6 7 8
Kabupaten : LOMBOK BARAT Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT 3. Foto copy Buku Nikah / Akta Perkawinan (bila ad 1 3
3. Alasan Pemohon karena 4. Surat Keterangan Pindah (SKP) dari Daerah Asal 1 2 6
5. KK yang ditumpangi (karena kedatangan) 6
KK BARU KK PERUBAHAN 6. KK yang rusak 4
1. KK Baru karena membentuk rumah tangga baru/Pernikahan 5. Perubahan KK karena kelahiran anak 7. Foto copy surat keterangan kematian 7
2. KK Baru karena kedatangan/pindahan 6. Perubahan KK karena kedatangan/numpang KK 8. Dokumen pendukung (Ijazah, Akta dll) sesuai per 1 3 8
3. KK Baru karena tidak pernah memiliki KK sa 7. Perubahan KK karena Kepindahan/kematian 9. Surat Ket. Biodata Penduduk dari Desa/Kelurahan (berma3
4. KK hilang/rusak 8. Perubahan KK karena perubahan data/kesalahan 10. Bukti telah perekaman KTP elektronik (semua kel 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal
NO. NAMA LENGKAP NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan
Lahir
1 SITI RATMINAH 5201126408820001 P DUMAN DESA 24-08-1982 ISLAM SLTA/SEDERAJAT
2
3
4
5
6
7
8
9

Status Status Hubungan Nama Orang Tua

NO. Jenis Pekerjaan
Pernikahan Dalam Keluarga Nama Ayah NIK Ayah Nama Ibu NIK Ibu
1 KARYAWAN SWASTA CERAI HIDUP KK ABDURRAHMAN HUSNI (alm)
2
 3
4
5
6
7
8
9

Bahwa biodata yang tercantum dalam pengantar ini adalah biodata yang benar sesuai dokumen pendukungnya dan dapat dipertanggung jawabkan dihadapan hukum.
Duman, 29 Maret 2021
Pemohon / Kepala Keluarga Kepala Desa Duman

SITI RATMINAH SUHARDI, SH

PENGANTAR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) PENDUDUK WNI
Nomor : 471 /Pemdes-DMN/ / V / 2021

1. Nama KK/Pemohon : RUMSAH 4. Lampiran Permohonan/Persyaratan : Untuk Alasan Pemohon Nomor

2. Alamat Pemohon : DUSUN DUMAN DESA
RT / RW : 000 Desa : DUMAN 1. KK Lama / KK orang tua 1 3 5 7 8
Kode Pos : 83371 Kecamatan : LINGSAR 2. Foto copy KTP/KTP Elektronik (bagi yang telah 1 2 3 4 5 6 7 8
Kabupaten : LOMBOK BARAT Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT 3. Foto copy Buku Nikah / Akta Perkawinan (bila ad 1 3
3. Alasan Pemohon karena 4. Surat Keterangan Pindah (SKP) dari Daerah Asal 1 2 6
5. KK yang ditumpangi (karena kedatangan) 6
KK BARU KK PERUBAHAN 6. KK yang rusak 4
1. KK Baru karena membentuk rumah tangga baru/Pernikahan 5. Perubahan KK karena kelahiran anak 7. Foto copy surat keterangan kematian 7
2. KK Baru karena kedatangan/pindahan 6. Perubahan KK karena kedatangan/numpang KK 8. Dokumen pendukung (Ijazah, Akta dll) sesuai per 1 3 8
3. KK Baru karena tidak pernah memiliki KK sa 7. Perubahan KK karena Kepindahan/kematian 9. Surat Ket. Biodata Penduduk dari Desa/Kelurahan (berma3
4. KK hilang/rusak 8. Perubahan KK karena perubahan data/kesalahan 10. Bukti telah perekaman KTP elektronik (semua kel 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal
NO. NAMA LENGKAP NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan
Lahir
1 RUMSAH 5201120107680058 L DUMAN DESA 01-07-1968 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH
2
3
4
5
6
7
8
9

Status Status Hubungan Nama Orang Tua

NO. Jenis Pekerjaan
Pernikahan Dalam Keluarga Nama Ayah NIK Ayah Nama Ibu NIK Ibu
1 BURUH TANI/PERKEBUNAN CERAI HIDUP KK SADID RUMI
 2
3
4
5
6
7
8
9

Bahwa biodata yang tercantum dalam pengantar ini adalah biodata yang benar sesuai dokumen pendukungnya dan dapat dipertanggung jawabkan dihadapan hukum.
Duman, 19 Mei 2021
Pemohon / Kepala Keluarga Kepala Desa Duman

RUMSAH SUHARDI, SH
PENGANTAR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) PENDUDUK WNI
Nomor : 471 /Pemdes-DMN/ / V / 2021

1. Nama KK/Pemohon : M. SAMUWEL 4. Lampiran Permohonan/Persyaratan : Untuk Alasan Pemohon Nomor

2. Alamat Pemohon : DUSUN DUMAN DESA
RT / RW : 000 Desa : DUMAN 1. KK Lama / KK orang tua 1 3 5 7 8
Kode Pos : 83371 Kecamatan : LINGSAR 2. Foto copy KTP/KTP Elektronik (bagi yang telah 1 2 3 4 5 6 7 8
Kabupaten : LOMBOK BARAT Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT 3. Foto copy Buku Nikah / Akta Perkawinan (bila ad 1 3
3. Alasan Pemohon karena 4. Surat Keterangan Pindah (SKP) dari Daerah Asal 1 2 6
5. KK yang ditumpangi (karena kedatangan) 6
KK BARU KK PERUBAHAN 6. KK yang rusak 4
1. KK Baru karena membentuk rumah tangga baru/Pernikahan 5. Perubahan KK karena kelahiran anak 7. Foto copy surat keterangan kematian 7
2. KK Baru karena kedatangan/pindahan 6. Perubahan KK karena kedatangan/numpang KK 8. Dokumen pendukung (Ijazah, Akta dll) sesuai per 1 3 8
3. KK Baru karena tidak pernah memiliki KK sa 7. Perubahan KK karena Kepindahan/kematian 9. Surat Ket. Biodata Penduduk dari Desa/Kelurahan (berma3
4. KK hilang/rusak 8. Perubahan KK karena perubahan data/kesalahan 10. Bukti telah perekaman KTP elektronik (semua kel 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal
NO. NAMA LENGKAP NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan
Lahir
1 M.SAMUWEL 5201120107930209 L DUMAN 12-11-1994 ISLAM TAMAT SLTP
2 BAIQ MAKNI 5202094406810001 P MUNCAN 04-06-1981 ISLAM TAMAT SLTP
3 ELYANA EKA PUTRI 5202096806130002 P MUNCAN 28-06-2013 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH
4 AULIA ANNISA P SIGERONGAN 20-02-2020 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH
5
6
7
8
9

Status Status Hubungan Nama Orang Tua

NO. Jenis Pekerjaan
Pernikahan Dalam Keluarga Nama Ayah NIK Ayah Nama Ibu NIK Ibu
 1 BURUH HARIAN LEPAS KAWIN KK SALIM NURSIN
2 MENGURUS RUMAH TANGGAKAWIN ISTRI LALU IBNU HAJAR BAIQ RUSNAH
3 TIDAK/BELUM BEKERJA BELUM KAWIN ANAK M. SAMUWEL BAIQ MAKNI
4 TIDAK/BELUM BEKERJA BELUM KAWIN ANAK M. SAMUWEL BAIQ MAKNI
5
6
7
8
9

Bahwa biodata yang tercantum dalam pengantar ini adalah biodata yang benar sesuai dokumen pendukungnya dan dapat dipertanggung jawabkan dihadapan hukum.
Duman, 25 Mei 2021
Kepala Desa Duman
Pemohon / Kepala Keluarga

M. SAMUWEL SUHARDI, SH
PENGANTAR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) PENDUDUK WNI
Nomor : 471 /Pemdes-DMN/ / V / 2021

1. Nama KK/Pemohon : AMINAH 4. Lampiran Permohonan/Persyaratan : Untuk Alasan Pemohon Nomor

2. Alamat Pemohon : DUSUN DUMAN DESA
RT / RW : 00 Desa : DUMAN 1. KK Lama / KK orang tua 1 3 5 7 8
Kode Pos : 83371 Kecamatan : LINGSAR 2. Foto copy KTP/KTP Elektronik (bagi yang telah 1 2 3 4 5 6 7 8
Kabupaten : LOMBOK BARAT Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT 3. Foto copy Buku Nikah / Akta Perkawinan (bila ad 1 3
3. Alasan Pemohon karena 4. Surat Keterangan Pindah (SKP) dari Daerah Asal 1 2 6
5. KK yang ditumpangi (karena kedatangan) 6
KK BARU KK PERUBAHAN 6. KK yang rusak 4
1. KK Baru karena membentuk rumah tangga baru/Pernikahan 5. Perubahan KK karena kelahiran anak 7. Foto copy surat keterangan kematian 7
2. KK Baru karena kedatangan/pindahan 6. Perubahan KK karena kedatangan/numpang KK 8. Dokumen pendukung (Ijazah, Akta dll) sesuai per 1 3 8
3. KK Baru karena tidak pernah memiliki KK sa 7. Perubahan KK karena Kepindahan/kematian 9. Surat Ket. Biodata Penduduk dari Desa/Kelurahan (berma3
4. KK hilang/rusak 8. Perubahan KK karena perubahan data/kesalahan 10. Bukti telah perekaman KTP elektronik (semua kel 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal
NO. NAMA LENGKAP NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan
Lahir
1 AMINAH 5201124107710068 L DUMAN 01-07-1971 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH
2
3
4
5
6
7
8
9

Status Status Hubungan Nama Orang Tua

NO. Jenis Pekerjaan
Pernikahan Dalam Keluarga
 Status
NO. Jenis Pekerjaan
Pernikahan Nama Ayah NIK Ayah Nama Ibu NIK Ibu
1 IRT CERAI HIDUP KK SICAH (ALM) RAMI (ALM)
2
3
4
5
6
7
8
9

Bahwa biodata yang tercantum dalam pengantar ini adalah biodata yang benar sesuai dokumen pendukungnya dan dapat dipertanggung jawabkan dihadapan hukum.
Duman, 27 Mei 2021
Pemohon / Kepala Keluarga Kepala Desa Duman

AMINAH SUHARDI, SH
PENGANTAR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) PENDUDUK WNI
Nomor : 471 /Pemdes-DMN/ / XII / 2021

1. Nama KK/Pemohon : IPAN MAHARDIKA EKA PUTRA 4. Lampiran Permohonan/Persyaratan : Untuk Alasan Pemohon Nomor
2. Alamat Pemohon : DUSUN DUMAN DESA
RT / RW : 00 Desa : DUMAN 1. KK Lama / KK orang tua 1 3 5 7 8
Kode Pos : 83371 Kecamatan : LINGSAR 2. Foto copy KTP/KTP Elektronik (bagi yang telah 1 2 3 4 5 6 7 8
Kabupaten : LOMBOK BARAT Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT 3. Foto copy Buku Nikah / Akta Perkawinan (bila ad 1 3
3. Alasan Pemohon karena 4. Surat Keterangan Pindah (SKP) dari Daerah Asal 1 2 6
5. KK yang ditumpangi (karena kedatangan) 6
KK BARU KK PERUBAHAN 6. KK yang rusak 4
1. KK Baru karena membentuk rumah tangga baru/Pernikahan 5. Perubahan KK karena kelahiran anak 7. Foto copy surat keterangan kematian 7
2. KK Baru karena kedatangan/pindahan 6. Perubahan KK karena kedatangan/numpang KK 8. Dokumen pendukung (Ijazah, Akta dll) sesuai per 1 3 8
3. KK Baru karena tidak pernah memiliki KK sa 7. Perubahan KK karena Kepindahan/kematian 9. Surat Ket. Biodata Penduduk dari Desa/Kelurahan (berma3
4. KK hilang/rusak 8. Perubahan KK karena perubahan data/kesalahan 10. Bukti telah perekaman KTP elektronik (semua kel 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal
NO. NAMA LENGKAP NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan
Lahir
1 IPAN MAHARDIKA EKA PUTRA 5201121310000004 L AMPENAN 13-10-2000 ISLAM SLTA / SEDERAJAT
2 ANGGUN WIDIYAWATI 5203015812000001 P DASAN BARU 18-12-2000 ISLAM SLTA / SEDERAJAT
3
4
5
6
7
8
9
 Status Status Hubungan Nama Orang Tua
NO. Jenis Pekerjaan
Pernikahan Dalam Keluarga Nama Ayah NIK Ayah Nama Ibu NIK Ibu
1 KARYAWAN SWASTA KAWIN TERCATAT KK HARYONO MAESURAH
2 MENGURUS RUMAH TANGGA KAWIN TERCATAT ISTRI AWALUDDIN HALIMAH
3
4
5
6
7
8
9

Bahwa biodata yang tercantum dalam pengantar ini adalah biodata yang benar sesuai dokumen pendukungnya dan dapat dipertanggung jawabkan dihadapan hukum.
Duman, 29 Desember 2021
Pemohon / Kepala Keluarga Kepala Desa Duman

IPAN MAHARDIKA EKA PUTRA SUHARDI, SH

PENGANTAR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) PENDUDUK WNI
Nomor : 471 /Pemdes-DMN/ / III / 2022

1. Nama KK/Pemohon : ISTIQOMAH 4. Lampiran Permohonan/Persyaratan : Untuk Alasan Pemohon Nomor

2. Alamat Pemohon : DUSUN DUMAN DESA
RT / RW : 00 Desa : DUMAN 1. KK Lama / KK orang tua 1 3 5 7 8
Kode Pos : 83371 Kecamatan : LINGSAR 2. Foto copy KTP/KTP Elektronik (bagi yang telah 1 2 3 4 5 6 7 8
Kabupaten : LOMBOK BARAT Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT 3. Foto copy Buku Nikah / Akta Perkawinan (bila ad 1 3
3. Alasan Pemohon karena 4. Surat Keterangan Pindah (SKP) dari Daerah Asal 1 2 6
5. KK yang ditumpangi (karena kedatangan) 6
KK BARU KK PERUBAHAN 6. KK yang rusak 4
1. KK Baru karena membentuk rumah tangga baru/Pernikahan 5. Perubahan KK karena kelahiran anak 7. Foto copy surat keterangan kematian 7
2. KK Baru karena kedatangan/pindahan 6. Perubahan KK karena kedatangan/numpang KK 8. Dokumen pendukung (Ijazah, Akta dll) sesuai per 1 3 8
3. KK Baru karena tidak pernah memiliki KK sa 7. Perubahan KK karena Kepindahan/kematian 9. Surat Ket. Biodata Penduduk dari Desa/Kelurahan (berma3
4. KK hilang/rusak 8. Perubahan KK karena perubahan data/kesalahan 10. Bukti telah perekaman KTP elektronik (semua kel 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal
NO. NAMA LENGKAP NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan
Lahir
1 ISTIQOMAH 5201124107690353 P DUMAN 01-07-1969 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT
2 ULAN RAHMADANI 5201124810060002 P DUMAN 08-10-2006 ISLAM SLTP/SEDERAJAT
3
4
5
6
7
8
9
 Status Status Hubungan Nama Orang Tua
NO. Jenis Pekerjaan
Pernikahan Dalam Keluarga Nama Ayah NIK Ayah Nama Ibu NIK Ibu
1 BURUH HARIAN LEPAS CERAI MATI KK RUDI KICUK
2 PELAJAR/MAHASISWA BELUM KAWIN ANAK IHSAN ISTIQOMAH
3
4
5
6
7
8
9

Bahwa biodata yang tercantum dalam pengantar ini adalah biodata yang benar sesuai dokumen pendukungnya dan dapat dipertanggung jawabkan dihadapan hukum.
Duman, 22 Maret 2022
Pemohon / Kepala Keluarga a.n Kepala Desa Duman
Sekdes

ISTIQOMAH MUHAMMAD MULDIN ISHAK, S.Kom

PENGANTAR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) PENDUDUK WNI
Nomor : 471 /Pemdes-DMN/ / III / 2022

1. Nama KK/Pemohon : ADHADI NI'AM 4. Lampiran Permohonan/Persyaratan : Untuk Alasan Pemohon Nomor
2. Alamat Pemohon : DUSUN DUMAN DESA
RT / RW : 00 Desa : DUMAN 1. KK Lama / KK orang tua 1 3 5 7 8
Kode Pos : 83371 Kecamatan : LINGSAR 2. Foto copy KTP/KTP Elektronik (bagi yang telah 1 2 3 4 5 6 7 8
Kabupaten : LOMBOK BARAT Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT 3. Foto copy Buku Nikah / Akta Perkawinan (bila ad 1 3
3. Alasan Pemohon karena 4. Surat Keterangan Pindah (SKP) dari Daerah Asal 1 2 6
5. KK yang ditumpangi (karena kedatangan) 6
KK BARU KK PERUBAHAN 6. KK yang rusak 4
1. KK Baru karena membentuk rumah tangga baru/Pernikahan 5. Perubahan KK karena kelahiran anak 7. Foto copy surat keterangan kematian 7
2. KK Baru karena kedatangan/pindahan 6. Perubahan KK karena kedatangan/numpang KK 8. Dokumen pendukung (Ijazah, Akta dll) sesuai per 1 3 8
3. KK Baru karena tidak pernah memiliki KK sa 7. Perubahan KK karena Kepindahan/kematian 9. Surat Ket. Biodata Penduduk dari Desa/Kelurahan (berma3
4. KK hilang/rusak 8. Perubahan KK karena perubahan data/kesalahan 10. Bukti telah perekaman KTP elektronik (semua kel 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal
NO. NAMA LENGKAP NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan
Lahir
1 ADHADI NI'AM 5201122112880001 L DUMAN 21-12-1988 ISLAM SLTA/SSEDERAJAT
2 FATIMATUZAHRAH 5271055312900002 P MATARAM 12-06-1990 ISLAM SLTA/SSEDERAJAT
3 MUHAMMAD OMAR KADHAFI 5201122102170002 L DUMAN DESA 21-02-2017 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH
4 MUHAMMAD RIZQI FAJRIN L SIGERONGAN 01-10-2021 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH
5
6
7
8
 9

Status Status Hubungan Nama Orang Tua

NO. Jenis Pekerjaan
Pernikahan Dalam Keluarga Nama Ayah NIK Ayah Nama Ibu NIK Ibu
1 KARYAWAN SWASTA KAWIN KK H. IBNU HAJAR WAHYUNI
2 KARYAWAN SWASTA KAWIN ISTRI DJAPRI BADRI MUNIAH
3 BELUM/TIDAK BEKERJA BELUM KAWIN ANAK ADHADI NI'AM FATIMATUZZAHRAH
4 BELUM/TIDAK BEKERJA BELUM KAWIN ANAK ADHADI NI'AM FATIMATUZZAHRAH
5
6
7
8
9

Bahwa biodata yang tercantum dalam pengantar ini adalah biodata yang benar sesuai dokumen pendukungnya dan dapat dipertanggung jawabkan dihadapan hukum.
Duman, 23 Maret 2022
Pemohon / Kepala Keluarga Kepala Desa Duman

ADHADI NI'AM SUHARDI, SH

PENGANTAR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) PENDUDUK WNI
Nomor : 471 /Pemdes-DMN/ / VI / 2022

1. Nama KK/Pemohon : SUNAN JATI 4. Lampiran Permohonan/Persyaratan : Untuk Alasan Pemohon Nomor
2. Alamat Pemohon : DUSUN DUMAN INDAH
RT / RW : 00 Desa : DUMAN 1. KK Lama / KK orang tua 1 3 5 7 8
Kode Pos : 83371 Kecamatan : LINGSAR 2. Foto copy KTP/KTP Elektronik (bagi yang telah 1 2 3 4 5 6 7 8
Kabupaten : LOMBOK BARAT Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT 3. Foto copy Buku Nikah / Akta Perkawinan (bila ad 1 3
3. Alasan Pemohon karena 4. Surat Keterangan Pindah (SKP) dari Daerah Asal 1 2 6
5. KK yang ditumpangi (karena kedatangan) 6
KK BARU KK PERUBAHAN 6. KK yang rusak 4
1. KK Baru karena membentuk rumah tangga baru/Pernikahan 5. Perubahan KK karena kelahiran anak 7. Foto copy surat keterangan kematian 7
2. KK Baru karena kedatangan/pindahan 6. Perubahan KK karena kedatangan/numpang KK 8. Dokumen pendukung (Ijazah, Akta dll) sesuai per 1 3 8
3. KK Baru karena tidak pernah memiliki KK sa 7. Perubahan KK karena Kepindahan/kematian 9. Surat Ket. Biodata Penduduk dari Desa/Kelurahan (berma3
4. KK hilang/rusak 8. Perubahan KK karena perubahan data/kesalahan 10. Bukti telah perekaman KTP elektronik (semua kel 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal
NO. NAMA LENGKAP NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan
Lahir
1 SUNAN JATI 5201122804870001 L SAYANG- SAYANG 28-04-1983 ISLAM TAMAT SD
2 SAPINAH 5201124107850042 P DASAN GERIA 01-07-1985 ISLAM TAMAT SD
3
4
5
6
7
 8
9

Status Status Hubungan Nama Orang Tua

NO. Jenis Pekerjaan
Pernikahan Dalam Keluarga Nama Ayah NIK Ayah Nama Ibu NIK Ibu
1 KARYAWAN SWASTA KAWIN KK H.RASIIM
2 BURUH HARIAN LEPAS KAWIN ISTRI SAPIUDIN SITI PATIMAH
3
4
5
6
7
8
9

Bahwa biodata yang tercantum dalam pengantar ini adalah biodata yang benar sesuai dokumen pendukungnya dan dapat dipertanggung jawabkan dihadapan hukum.
Duman, 02 Juni 2022
Pemohon / Kepala Keluarga a.n Kepala Desa Duman
Kasi Pelayanan

SUNAN JATI I NENGAH WIRTA

PENGANTAR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) PENDUDUK WNI
Nomor : 471 /Pemdes-DMN/ / VI / 2022

1. Nama KK/Pemohon : JUMAHIR 4. Lampiran Permohonan/Persyaratan : Untuk Alasan Pemohon Nomor

2. Alamat Pemohon : DUMAN DASAN
RT / RW : 00 Desa : DUMAN 1. KK Lama / KK orang tua 1 3 5 7 8
Kode Pos : 83371 Kecamatan : LINGSAR 2. Foto copy KTP/KTP Elektronik (bagi yang telah 1 2 3 4 5 6 7 8
Kabupaten : LOMBOK BARAT Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT 3. Foto copy Buku Nikah / Akta Perkawinan (bila ad 1 3
3. Alasan Pemohon karena 4. Surat Keterangan Pindah (SKP) dari Daerah Asal 1 2 6
5. KK yang ditumpangi (karena kedatangan) 6
KK BARU KK PERUBAHAN 6. KK yang rusak 4
1. KK Baru karena membentuk rumah tangga baru/Pernikahan 5. Perubahan KK karena kelahiran anak 7. Foto copy surat keterangan kematian 7
2. KK Baru karena kedatangan/pindahan 6. Perubahan KK karena kedatangan/numpang KK 8. Dokumen pendukung (Ijazah, Akta dll) sesuai per 1 3 8
3. KK Baru karena tidak pernah memiliki KK sa 7. Perubahan KK karena Kepindahan/kematian 9. Surat Ket. Biodata Penduduk dari Desa/Kelurahan (berma3
4. KK hilang/rusak 8. Perubahan KK karena perubahan data/kesalahan 10. Bukti telah perekaman KTP elektronik (semua kel 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal
NO. NAMA LENGKAP NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan
Lahir
1 JUMAHIR 5201120107750458 L DUMAN DASAN 01-07-1975 ISLAM TAMAT SD / SEDERAJAT
2 NURIMIN 5201124107780058 P DUMAN DASAN 01-07-1978 ISLAM TAMAT SD / SEDERAJAT
3 EKA DAMAYANTI 5201124306050003 P DUMAN DASAN 03-06-2005 ISLAM TIDAK TAMAT SD/ SEDERAJAT
4 SAHRIL L DUMAN DASAN 26-08-2004 ISLAM TIDAK TAMAT SD/ SEDERAJAT
5
6
 7
8
9

Status Status Hubungan Nama Orang Tua

NO. Jenis Pekerjaan
Pernikahan Dalam Keluarga Nama Ayah NIK Ayah Nama Ibu NIK Ibu
1 BURUH HARIAN LEPAS KAWIN TERCATAT KK KARIE RIASEH
2 MENGURUS RUMAH TANGGA KAWIN TERCATAT ISTRI A. NURIME SARIBEK
3 PELAJAR / MAHASISWA BELUM KAWIN ANAK JUMAHIR NURIMIN
4 BURUH HARIAN LEPAS BELUM KAWIN ANAK NURAINI
5
6
7
8
9

Bahwa biodata yang tercantum dalam pengantar ini adalah biodata yang benar sesuai dokumen pendukungnya dan dapat dipertanggung jawabkan dihadapan hukum.
Duman, 06 Juni 2022
Pemohon / Kepala Keluarga Kepala Desa Duman

JUMAHIR SUHARDI, SH
PENGANTAR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) PENDUDUK WNI
Nomor : 471 /Pemdes-DMN/ / IX / 2022

1. Nama KK/Pemohon : NURASE 4. Lampiran Permohonan/Persyaratan : Untuk Alasan Pemohon Nomor

2. Alamat Pemohon : GELUK DUSUN DUMAN DESA
RT / RW : 000 Desa : DUMAN 1. KK Lama / KK orang tua 1 3 5 7 8
Kode Pos : 83371 Kecamatan : LINGSAR 2. Foto copy KTP/KTP Elektronik (bagi yang telah 1 2 3 4 5 6 7 8
Kabupaten : LOMBOK BARAT Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT 3. Foto copy Buku Nikah / Akta Perkawinan (bila ad 1 3
3. Alasan Pemohon karena 4. Surat Keterangan Pindah (SKP) dari Daerah Asal 1 2 6
5. KK yang ditumpangi (karena kedatangan) 6
KK BARU KK PERUBAHAN 6. KK yang rusak 4
1. KK Baru karena membentuk rumah tangga baru/Pernikahan 5. Perubahan KK karena kelahiran anak 7. Foto copy surat keterangan kematian 7
2. KK Baru karena kedatangan/pindahan 6. Perubahan KK karena kedatangan/numpang KK 8. Dokumen pendukung (Ijazah, Akta dll) sesuai per 1 3 8
3. KK Baru karena tidak pernah memiliki KK sa 7. Perubahan KK karena Kepindahan/kematian 9. Surat Ket. Biodata Penduduk dari Desa/Kelurahan (berma3
4. KK hilang/rusak 8. Perubahan KK karena perubahan data/kesalahan 10. Bukti telah perekaman KTP elektronik (semua kel 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal
NO. NAMA LENGKAP NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan
Lahir
1 NURASE 5201120107600140 L GELUK 01-07-1960 ISLAM TIDAK/VELUM SEKOLAH
2 NURANI 5201124107650236 P GELUK 01-07-1965 ISLAM TIDAK/VELUM SEKOLAH
3
4
5
 6
7
8
9

Status Status Hubungan Nama Orang Tua

NO. Jenis Pekerjaan
Pernikahan Dalam Keluarga Nama Ayah NIK Ayah Nama Ibu NIK Ibu
1 BURUH TANI/PERKEBUNAN KAWIN KK TAMAN ATIMAH
2 MENGURUS RUMAH TANGGA KAWIN ISTRI SUKALIP AISAH
3
4
5
6
7
8
9

Bahwa biodata yang tercantum dalam pengantar ini adalah biodata yang benar sesuai dokumen pendukungnya dan dapat dipertanggung jawabkan dihadapan hukum.
Duman, 05 September 2022
Pemohon / Kepala Keluarga a.n Kepala Desa Duman
Kasi Pelayanan

NURASE I NENGAH WIRTA

PENGANTAR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) PENDUDUK WNI
Nomor : 471 /Pemdes-DMN/ / IX / 2022

1. Nama KK/Pemohon : KADIRUN 4. Lampiran Permohonan/Persyaratan : Untuk Alasan Pemohon Nomor

2. Alamat Pemohon : GELUK DUSUN DUMAN DESA
RT / RW : 000 Desa : DUMAN 1. KK Lama / KK orang tua 1 3 5 7 8
Kode Pos : 83371 Kecamatan : LINGSAR 2. Foto copy KTP/KTP Elektronik (bagi yang telah 1 2 3 4 5 6 7 8
Kabupaten : LOMBOK BARAT Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT 3. Foto copy Buku Nikah / Akta Perkawinan (bila ad 1 3
3. Alasan Pemohon karena 4. Surat Keterangan Pindah (SKP) dari Daerah Asal 1 2 6
5. KK yang ditumpangi (karena kedatangan) 6
KK BARU KK PERUBAHAN 6. KK yang rusak 4
1. KK Baru karena membentuk rumah tangga baru/Pernikahan 5. Perubahan KK karena kelahiran anak 7. Foto copy surat keterangan kematian 7
2. KK Baru karena kedatangan/pindahan 6. Perubahan KK karena kedatangan/numpang KK 8. Dokumen pendukung (Ijazah, Akta dll) sesuai per 1 3 8
3. KK Baru karena tidak pernah memiliki KK sa 7. Perubahan KK karena Kepindahan/kematian 9. Surat Ket. Biodata Penduduk dari Desa/Kelurahan (berma3
4. KK hilang/rusak 8. Perubahan KK karena perubahan data/kesalahan 10. Bukti telah perekaman KTP elektronik (semua kel 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal
NO. NAMA LENGKAP NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan
Lahir
1 KADIRUN 5201120107840133 L GELUK 01-07-1984 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT
2 LATIFATUZZOHRAH 5201124107860031 P GELUK LENDANGRE 31-12-1984 ISLAM SLTP/SEDERAJAT
3 VINA WARDATUL AINI 5201124908040004 P GELUK 09-08-2004 ISLAM SLTP/SEDERAJAT
4 TINA MARIANA 5201124612130003 P SIGERONGAN 06-12-2013 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT
 5 MUHAMMAD KHAIRUL AZMI L NARMADA 31-05-2022 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH
6
7
8
9

Status Status Hubungan Nama Orang Tua

NO. Jenis Pekerjaan
Pernikahan Dalam Keluarga Nama Ayah NIK Ayah Nama Ibu NIK Ibu
1 BURUH HARIAN LEPAS KAWIN TERCATAT KK SARINAH RAKYAH
2 MENGURUS RUMAH TANGGA KAWIN TERCATAT ISTRI SUKARIM KOYIT
3 TIDAK/ BELUM BEKERJA BELUM KAWIN ANAK KADIRUN LATIFATUZZOHRAH
4 TIDAK/ BELUM BEKERJA BELUM KAWIN ANAK KADIRUN LATIFATUZZOHRAH
5 TIDAK/ BELUM BEKERJA BELUM KAWIN ANAK KADIRUN LATIFATUZZOHRAH
6
7
8
9

Bahwa biodata yang tercantum dalam pengantar ini adalah biodata yang benar sesuai dokumen pendukungnya dan dapat dipertanggung jawabkan dihadapan hukum.
Duman, 05 September 2022
Pemohon / Kepala Keluarga A.N. Kepala Desa Duman
Kasi Pelayanan

KADIRUN I NENGAH WIRTA

PENGANTAR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) PENDUDUK WNI
Nomor : 471 /Pemdes-DMN/ / IX / 2022

1. Nama KK/Pemohon : MUNASIP 4. Lampiran Permohonan/Persyaratan : Untuk Alasan Pemohon Nomor

2. Alamat Pemohon : DUSUN DUMAN UTARA
RT / RW : 001 Desa : DUMAN 1. KK Lama / KK orang tua 1 3 5 7 8
Kode Pos : 83371 Kecamatan : LINGSAR 2. Foto copy KTP/KTP Elektronik (bagi yang telah 1 2 3 4 5 6 7 8
Kabupaten : LOMBOK BARAT Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT 3. Foto copy Buku Nikah / Akta Perkawinan (bila ad 1 3
3. Alasan Pemohon karena 4. Surat Keterangan Pindah (SKP) dari Daerah Asal 1 2 6
5. KK yang ditumpangi (karena kedatangan) 6
KK BARU KK PERUBAHAN 6. KK yang rusak 4
1. KK Baru karena membentuk rumah tangga baru/Pernikahan 5. Perubahan KK karena kelahiran anak 7. Foto copy surat keterangan kematian 7
2. KK Baru karena kedatangan/pindahan 6. Perubahan KK karena kedatangan/numpang KK 8. Dokumen pendukung (Ijazah, Akta dll) sesuai per 1 3 8
3. KK Baru karena tidak pernah memiliki KK sa 7. Perubahan KK karena Kepindahan/kematian 9. Surat Ket. Biodata Penduduk dari Desa/Kelurahan (berma3
4. KK hilang/rusak 8. Perubahan KK karena perubahan data/kesalahan 10. Bukti telah perekaman KTP elektronik (semua kel 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal
NO. NAMA LENGKAP NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan
Lahir
1 MUNASIP 5201120107860066 L DUMAN UTARA 01-07-1986 ISLAM TAMAT SD/ SEDERAJAT
2 SAHUNIM 5201124107890257 P NYIUR BAYE 01-07-1989 ISLAM BELUM TAMAT SD/ SEDERAJAT
3 NATASYA FITRIANI 5201126009090001 P DUMAN UTARA 20-09-2009 ISLAM TAMAT SD/ SEDERAJAT
 4
5
6
7
8
9

Status Status Hubungan Nama Orang Tua

NO. Jenis Pekerjaan
Pernikahan Dalam Keluarga Nama Ayah NIK Ayah Nama Ibu NIK Ibu
1 BURUH HARIAN LEPAS KAWIN KK SUTI MUNISAH
2 MENGURUS RUMAH TANGGA KAWIN ISTRI JALNE SULPIAH
3 BELUM/ TIDAK BEKERJA BELUM KAWIN ANAK MUNASIP SAHUNIM
4
5
6
7
8
9

Bahwa biodata yang tercantum dalam pengantar ini adalah biodata yang benar sesuai dokumen pendukungnya dan dapat dipertanggung jawabkan dihadapan hukum.
Duman, 05 September 2022
Pemohon / Kepala Keluarga Kepala Desa Duman

MUNASIP SUHARDI, SH
PENGANTAR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) PENDUDUK WNI
Nomor : 471 /Pemdes-DMN/ / IX / 2022

1. Nama KK/Pemohon : AFRIZA KURNIAWAN 4. Lampiran Permohonan/Persyaratan : Untuk Alasan Pemohon Nomor
2. Alamat Pemohon : DUSUN DUMAN DESA
RT / RW : 00 Desa : DUMAN 1. KK Lama / KK orang tua 1 3 5 7 8
Kode Pos : 83371 Kecamatan : LINGSAR 2. Foto copy KTP/KTP Elektronik (bagi yang telah 1 2 3 4 5 6 7 8
Kabupaten : LOMBOK BARAT Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT 3. Foto copy Buku Nikah / Akta Perkawinan (bila ad 1 3
3. Alasan Pemohon karena 4. Surat Keterangan Pindah (SKP) dari Daerah Asal 1 2 6
5. KK yang ditumpangi (karena kedatangan) 6
KK BARU KK PERUBAHAN 6. KK yang rusak 4
1. KK Baru karena membentuk rumah tangga baru/Pernikahan 5. Perubahan KK karena kelahiran anak 7. Foto copy surat keterangan kematian 7
2. KK Baru karena kedatangan/pindahan 6. Perubahan KK karena kedatangan/numpang KK 8. Dokumen pendukung (Ijazah, Akta dll) sesuai per 1 3 8
3. KK Baru karena tidak pernah memiliki KK sa 7. Perubahan KK karena Kepindahan/kematian 9. Surat Ket. Biodata Penduduk dari Desa/Kelurahan (berma3
4. KK hilang/rusak 8. Perubahan KK karena perubahan data/kesalahan 10. Bukti telah perekaman KTP elektronik (semua kel 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal
NO. NAMA LENGKAP NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan
Lahir
1 AFRIZA KURNIAWAN 5201121604920002 L MATARAM 16-04-1992 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I
2 DEWI AYU TRI ANJANI 5208014409970001 P SELEBUNG 09-09-1997 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I
 3 ADREENA HAFA AKILAH HIKAM P MATARAM 24-01-2022 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH
4
5
6
7
8
9

Status Status Hubungan Nama Orang Tua

NO. Jenis Pekerjaan
Pernikahan Dalam Keluarga Nama Ayah NIK Ayah Nama Ibu NIK Ibu
1 KARYAWAN SWASTA KAWIN TERCATAT KK MUHAMMAD TARMUZI SARI MURNI
2 KARYAWAN SWASTA KAWIN TERCATAT ISTRI AYADI SARSIH
3 TIDAK/BELUM BEKERJA BELUM KAWIN ANAK AFRIZA KURNIAWAN DEWI AYU TRI ANJANI
4
5
6
7
8
9

Bahwa biodata yang tercantum dalam pengantar ini adalah biodata yang benar sesuai dokumen pendukungnya dan dapat dipertanggung jawabkan dihadapan hukum.
Duman, 19 September 2022
Pemohon / Kepala Keluarga A.N Kepala Desa Duman
Sekdes

AFRIZA KURNIAWAN MUHAMMAD MULDIN ISHAK, S.Kom

PENGANTAR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) PENDUDUK WNI
Nomor : 471 /Pemdes-DMN/ / IX / 2022

1. Nama KK/Pemohon : ERNAWATI 4. Lampiran Permohonan/Persyaratan : Untuk Alasan Pemohon Nomor

2. Alamat Pemohon : Perumahan Griya Pesona Alam, Blok CF No 09,DUSUN DUMAN DESA
RT / RW : 00 Desa : DUMAN 1. KK Lama / KK orang tua 1 3 5 7 8
Kode Pos : 83371 Kecamatan : LINGSAR 2. Foto copy KTP/KTP Elektronik (bagi yang telah 1 2 3 4 5 6 7 8
Kabupaten : LOMBOK BARAT Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT . 3. Foto copy Buku Nikah / Akta Perkawinan (bila ad 1 3
3. Alasan Pemohon karena 4. Surat Keterangan Pindah (SKP) dari Daerah Asal 1 2 6
5. KK yang ditumpangi (karena kedatangan) 6
KK BARU KK PERUBAHAN 6. KK yang rusak 4
1. KK Baru karena membentuk rumah tangga baru/Pernikahan 5. Perubahan KK karena kelahiran anak 7. Foto copy surat keterangan kematian 7
2. KK Baru karena kedatangan/pindahan 6. Perubahan KK karena kedatangan/numpang KK 8. Dokumen pendukung (Ijazah, Akta dll) sesuai per 1 3 8
3. KK Baru karena tidak pernah memiliki KK sa 7. Perubahan KK karena Kepindahan/kematian 9. Surat Ket. Biodata Penduduk dari Desa/Kelurahan (berma3
4. KK hilang/rusak 8. Perubahan KK karena perubahan data/kesalahan 10. Bukti telah perekaman KTP elektronik (semua kel 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal
NO. NAMA LENGKAP NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan
Lahir
1 ERNAWATI 5204236901880001 P SUMBAWA 29-01-1988 ISLAM SLTP/SEDERAJAT
 2
3
4
5
6
7
8
9

Status Status Hubungan Nama Orang Tua

NO. Jenis Pekerjaan
Pernikahan Dalam Keluarga Nama Ayah NIK Ayah Nama Ibu NIK Ibu
1 WIRASWASTA BELUM KAWIN KK ACHMAD LEWA HAYATI
2
3
4
5
6
7
8
9

Bahwa biodata yang tercantum dalam pengantar ini adalah biodata yang benar sesuai dokumen pendukungnya dan dapat dipertanggung jawabkan dihadapan hukum.
Duman, 12 September 2022
Pemohon / Kepala Keluarga Kepala Desa Duman

ERNAWATI SUHARDI, SH
 PENGANTAR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) PENDUDUK WNI
Nomor : 471 /Pemdes-DMN/ / III / 2023

1. Nama KK/Pemohon : SATURI 4. Lampiran Permohonan/Persyaratan : Untuk Alasan Pemohon Nomor

2. Alamat Pemohon : DUSUN DUMAN UTARA
RT / RW : 006 Desa : DUMAN 1. KK Lama / KK orang tua 1 3 5 7 8
Kode Pos : 83371 Kecamatan : LINGSAR 2. Foto copy KTP/KTP Elektronik (bagi yang telah 1 2 3 4 5 6 7 8
Kabupaten : LOMBOK BARAT Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT . 3. Foto copy Buku Nikah / Akta Perkawinan (bila ad 1 3
3. Alasan Pemohon karena 4. Surat Keterangan Pindah (SKP) dari Daerah Asal 1 2 6
5. KK yang ditumpangi (karena kedatangan) 6
KK BARU KK PERUBAHAN 6. KK yang rusak 4
1. KK Baru karena membentuk rumah tangga baru/Pernikahan 5. Perubahan KK karena kelahiran anak 7. Foto copy surat keterangan kematian 7
2. KK Baru karena kedatangan/pindahan 6. Perubahan KK karena kedatangan/numpang KK 8. Dokumen pendukung (Ijazah, Akta dll) sesuai per 1 3 8
3. KK Baru karena tidak pernah memiliki KK sa 7. Perubahan KK karena Kepindahan/kematian 9. Surat Ket. Biodata Penduduk dari Desa/Kelurahan (berma3
4. KK hilang/rusak 8. Perubahan KK karena perubahan data/kesalahan 10. Bukti telah perekaman KTP elektronik (semua kel 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal
NO. NAMA LENGKAP NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan
Lahir
1 SATURI 5201120107820539 L DUMAN UTARA 01-07-1982 ISLAM BELUM/ TIDAK SEKOLAH
2
3
4
5
6
7
8
9

Status Status Hubungan Nama Orang Tua

NO. Jenis Pekerjaan
Pernikahan Dalam Keluarga Nama Ayah NIK Ayah Nama Ibu NIK Ibu
1 BURUH HARIAN LEPAS BELUM KAWIN KK SARIMAN NURNAH
2
3
4
5
6
7
8
9

Bahwa biodata yang tercantum dalam pengantar ini adalah biodata yang benar sesuai dokumen pendukungnya dan dapat dipertanggung jawabkan dihadapan hukum.
Duman, 13 Maret 2023
Pemohon / Kepala Keluarga a.n Kepala Desa Duman
Sekdes
SATURI MUHAMMAD MULDIN ISHAK, S.Kom
 PENGANTAR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) PENDUDUK WNI
Nomor : 471 /Pemdes-DMN/ / III / 2023

1. Nama KK/Pemohon : SATURI 4. Lampiran Permohonan/Persyaratan : Untuk Alasan Pemohon Nomor

2. Alamat Pemohon : DUSUNN DUMAN UTARA
RT / RW : 006/- Desa : DUMAN 1. KK Lama / KK orang tua 1 3 5 7 8
Kode Pos : 83371 Kecamatan : LINGSAR 2. Foto copy KTP/KTP Elektronik (bagi yang telah 1 2 3 4 5 6 7 8
Kabupaten : LOMBOK BARAT Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT . 3. Foto copy Buku Nikah / Akta Perkawinan (bila ad 1 3
3. Alasan Pemohon karena 4. Surat Keterangan Pindah (SKP) dari Daerah Asal 1 2 6
5. KK yang ditumpangi (karena kedatangan) 6
KK BARU KK PERUBAHAN 6. KK yang rusak 4
1. KK Baru karena membentuk rumah tangga baru/Pernikahan 5. Perubahan KK karena kelahiran anak 7. Foto copy surat keterangan kematian 7
2. KK Baru karena kedatangan/pindahan 6. Perubahan KK karena kedatangan/numpang KK 8. Dokumen pendukung (Ijazah, Akta dll) sesuai per 1 3 8
3. KK Baru karena tidak pernah memiliki KK sa 7. Perubahan KK karena Kepindahan/kematian 9. Surat Ket. Biodata Penduduk dari Desa/Kelurahan (berma3
4. KK hilang/rusak 8. Perubahan KK karena perubahan data/kesalahan 10. Bukti telah perekaman KTP elektronik (semua kel 1 2 3 4 5 6 7 8

Tanggal
NO. NAMA LENGKAP NIK Jenis Kelamin Tempat Lahir Agama Pendidikan
Lahir
1 SATURI 5201 LAKI-LAKI DUMAN UTARA 01-07-1989 ISLAM BELUM/TIDAK SEKOLAH
2
3
4
5
6
7
8
9

Status Status Hubungan Nama Orang Tua

NO. Jenis Pekerjaan
Pernikahan Dalam Keluarga Nama Ayah NIK Ayah Nama Ibu NIK Ibu
1 BURUH HARIAN LEPAS BELUM KAWIN KK SARIMAH NURNAH
2
3
4
5
6
7
8
9

Bahwa biodata yang tercantum dalam pengantar ini adalah biodata yang benar sesuai dokumen pendukungnya dan dapat dipertanggung jawabkan dihadapan hukum.
Duman, 29 September 2022
Pemohon / Kepala Keluarga a.n Kepala Desa Duman
sekdes
NURSIAH MUHAMMAD MULDIN ISHAK, S.Kom