JUDUL ASKEB
Oleh :
Nama
NIM
2021
PENGKAJIAN
Tanggal : Oleh :
Pukul : Tempat :
1. Data Subyektif
Identitas
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Pendidikam : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat :
Keluhan :
Riwayat Kesehatan umum : ibu tidak pernah menderita dan tidak ada riwayat keturunan
..............
Riwayat Perkawinan :
Riwayat Menstruasi : HPHT :..., siklus teratur ± ......hari, lamanya ...... hari,
banyaknya : .... kali ganti pembalut dalam sehari, berwarna merah
encer.
Riwayat Kesehatan Reproduksi :
Kehamilan Persalinan Anak Nifas ket
Hidup
persalinanTempat
Penyulit
Lama meneteki
Umur kehamilan
Janis persalinan
Jenis kelamin
Kehamilan ke
Penolong
Suami ke
Penyulit
penyulit
Mati
BB
Riwayat KB
(wajib isi)
Tn. B Ny.
E
A K F
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Hubungan perkawinan
: Tinggal Serumah
Data Kesehatan Keluarga (Silahkan disesuaikan dari contoh ini)
Dalam keluarga tidak ada yang sedang atau pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, asma,
diabetes, ginjal, hepatitis, ataupun TBC. Seluruh anggota keluarga saat ini dalam keadaan sehat.
Pola Kebiasaan Keluarga Sehari-hari (Silahkan disesuaikan dari contoh ini)
a. Pola istirahat
Bapak dan ibu istirahat tidur ± ..... jam/hari, anak laki-laki pertama tidur ± .... jam/hari, anak laki-laki
kedua tidur ± .... jam/hari
b. Pola aktivitas
Setiap keluarga beraktifitas dengan aktif tetapi tidak ada anggota keluarga yang mengikuti acara
sosial warga kecuali acara arisan rukun tetangga.
c. Pola rekreasi dan hiburan
Keluarga memilih hiburan dengan menonton tv dan kadang-kadang bertamasya bersama.
d. Pola komunikasi keluarga
Keluarga berkomunikasi dengan menggunakan bahasa Indonesia dan Jawa
e. Pola penanggulangan stress
Keluarga bersosialisasi kemasyarakat sekitar
f. Pola penanggulangan kesehatan
Keluarga biasa memeriksakan kesehatan bila sakit di puskesmas dan dokter prastik swasta
2. Data Obyektif
Pemeriksaan Umum
1. Kesadaran :
2. Keadaan umum :
Abdomen : ...................................................................................................................
Leopold: ......................................................................................................................
Edema : .......................................................................................................................
Observasi kemungkinan anemis : Resiko rendah/Beresiko Anemis/Anemis
Status Hb Terakhir:....gr%, Gol. Darah:......, Protein Urin:.....,Albumin:....., PITC:.......
d. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas Yang Lalu : ..............................................
Hamil Umur Persalinan Anak
ke Kehamilan Tgl Tempat Penolong Jenis Penyulit JK BB PB Keadaan
2) Tidak, Alasan:.....................................................................................................
g. Konsumsi obat-obatan/zat lainnya (termasukjamu) selama kehamilan: 1) Ya,
sebutkan : .......................................................................................................
Cara mengkonsumsi : ...........................................................................................
2) Tidak
h. Pantangan/anjuran yang dilakukan selama kehamilan : .........................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
i. Apakah ibu mengetahui tanda-tanda bahaya dalam kehamilan, dan adakah keluhan :
1) Perdarahan pervaginam
Tahu : > 4
2) Pusing berkepanjangan
Kurang : < 4
3) Nyeri perut bagian atas atau ulu hati Tidak tahu sama
4) Gerakan janin < 10 kali dalam 24 jam sekali
5) Pandangan kabur
6) Bengkak pada muka dan tangan
j. Kehamilan ini direncanakan atau tidak : ya / tidak *(lingkari)
k. Persiapan Persalinan
1) Rencana pertolongan persalinan
a) Tenaga kesehatan, siapa ................................................................................
b) Non kesehatan, oleh siapa .............................................................................
Alasan ...........................................................................................................
c) Belum tahu, alasan ........................................................................................
2) Persiapan teknis (dana, perlengkapan, transportasi, dan lain-lain)
a) Sudah, sebutkan ............................................................................................
b) Belum, alasan ................................................................................................
3) Golongan darah
a) apakah sudah ada rencana pendonor: sudah/belum
37 – 42 minggu (mature)
> 42 minggu
Lupa
g. Kunjungan ke Posyandu :
1) Ya, frekuensi : Teratur / Tidak teratur *(lingkari)
2) Tidak pernah, alasan ............................................................................................
h. Kepemilikan KMS :
1) Ya
Terisi lengkap
Tidak terisi
2) Tidak, alasan ........................................................................................................
< 6 bulan
> 6 bulan
2) Tidak, alasannya :
Garis Merah
Tidak Tahu
k. Status Imunisasi Bayi :
Keterangan KMS/
Sudah/
No Jenis Imunisasi Tanggal Tempat Pengakuan Orang
belum
Tua
1. HB 0
2. BCG
3. Polio 1
4. DPT + HB + Hib 1
5. Polio 2
6. DPT + HB + Hib 2
7. Polio 3
8. DPT + HB + Hib 3
9. Polio 4
10. IPV
11. Campak
Terisi lengkap
Tidak terisi lengkap
Tidak terisi
2) Tidak, alasannya ..................................................................................................
Garis Merah
2. BCG
3. Polio 1
4. DPT + HB + Hib 1
5. Polio 2
6. DPT + HB + Hib 2
7. Polio 3
8. DPT + HB + Hib 3
9. Polio 4
10. IPV
11. Campak
genetalia
Tidak merugikan
e. Apakah sudah haid
Belum haid
Sudah haid
1) Sejak usia berapa
2) Ada gangguan haid : Ya / Tidak *(lingkari)
Sebutkan ...................................................................................................
3) Berapa kali anda mengganti pembalut dalam sehari saat
menstruasi 1 kali
2 – 4 kali
> 4 kali
Tidak Tahu
g. Adakah keluhan di sekitar reproduksi interna dan eksterna
reproduksi Keluarga
Nakes
Orang lain
Tidak Tahu
j. Pernahkah mendengar tentang PMS (Penyakit Menular Seksual)/Penyakit Kelamin
................................................................................
Tidak pernah
k. Bagaimana pendapat tentang hamil di usia remaja
Tidak tahu
l. Apakah anda tahu tentang NAPZA
Tidak tahu
m. Apakah anda melakukan kebiasaan yang merugikan bagi kesehatan
1) Merokok / Minum alcohol / Narkoba *(lingkari)
2) Tidak
< 1 tahun
1 – 3 tahun
IUD
Pil
Suntik
Susuk/Implan
Kondom/Cup Vagina
MOW/MOP (Steril)
Menunda kehamilan
Menjarangkan kehamilan
Menghentikan kehamilan
j. Apakah anda berkeinginan untuk mengganti metode KB yang digunakan sekarang
45 – 59 tahun
60 – 70 tahun
71 – 90 tahun
> 90 tahun
d. Pemeriksaan lansia
1) Ya, kemana ..........................................................................................................
2) Tidak, alasan ........................................................................................................
e. Apakah anda pernah mengalami gejala sebagai berikut :
1) Pusing atau sakit kepala, sejak kapan ..................................................................
2) Gangguan haid, sejak kapan ................................................................................
3) Perasaan panas dan berkeringat di malam hari, sejak kapan ...............................
4) Sulit tidur, sejak kapan .........................................................................................
5) Gairah seksual menurun, sejak kapan ..................................................................
6) Pengecilan organ-organ seks dan rontoknya rambut di sekitar daerah kemaluan
dan ketiak (untuk laki-laku), sejak kapan
...................................................................
7) Vagina terasa nyeri (untuk perempuan), sejak kapan ..........................................
8) Nyeri pinggang, sejak kapan ................................................................................
9) Sukar menahan buang air kecil, sejak kapan .......................................................
10) Mudah lelah, sejak kapan .....................................................................................
11) Emosi tidak stabil, sejak kapan ............................................................................
12) Apakah lansia sudah menopause/andropause : Sudah / Belum *(lingkari)
f. Apakah anda pernah atau sedang mengidap penyakit tertentu
> Tidak
2) Ya, sebutkan .........................................................................................................
g. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari-hari anda
Tidak bekerja
h. Perilaku kebiasaan hidup yang berhubungan pada kesehatan lansia
Tidak merugikan
i. Bila ada Posyandu Lansia
> Apakah anda tahu ada Posyandu Lansia di wilayah ini
Ya
Tidak
> Apakah anda mengunjungi Posyandu Lansia
Pelayanan kesehatan
Keamanan
Kebersihan lingkungan
Pembangunan wilayah
2) Tidak
c. Tahu atau tidak tentang pelayanan kesehatan di wilayah tersebut
1) Ya, sebutkan .........................................................................................................
2) Tidak, alasan ........................................................................................................
d. Tahu atau tidak tentang Desa Siaga
1) Ya, sebutkan :
Polindes
Ambulan desa
Bank darah
Dasa wisma
Posyandu
Suami siaga
Lain-lain, ..................................................................................................
2) Tidak, alasan ........................................................................................................
e. Apakah ikut serta dalam program Desa Siaga
1) Ya, sebutkan : Dana / Sarana / Tenaga *(lingkari)
2) Tidak, alasan ........................................................................................................
f. Golongan mana yang lebih berperan aktif dalam kegiatan Desa
Siaga Anak-anak
Remaja
Dewasa
Lansia
g. Apakah pendapat Kepala Keluarga tentang perlu tidaknya Desa Siaga
1) Perlu, alasan .........................................................................................................
2) Tidak perlu, alasan ...............................................................................................
h. Adakah jenis kegiatan Desa Siaga yang belum atau tidak terlaksana
1) Ada, sebutkan .......................................................................................................
2) Tidak ada
3) Tidak tahu, alasan ................................................................................................
3. Analisa Data
Data Masalah
4. PERENCANAAN
No Diagnosa Kebidanan Tujuan Umum/Tujuan Khusus Kriteria Hasil Intervensi Sasaran Metode
1.
2.
3.
5. PELAKSANAAN ASUHAN/IMPLEMENTASI
No Diagnosa Kebidanan Hari/Tanggal Implementasi
1.
2.
3.
6. EVALUASI
No Diagnosa Kebidanan Hasil Kendala
1.
2.
3.
CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/Tanggal S O A P
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BANYUWANGI
( Institute of Health Sciences )
Jl. Letkol Istiqlah No. 109 Telp. (0333) 425270 / Fax. (0333) 425270
BANYUWANGI
LEMBAR PENGESAHAN
Disusun oleh :
Nama
NIM
Banyuwangi , 2020
Mahasiswa Profesi
Nama
NIM
Mengetahui,
Pembimbing Institusi
Nama Dosen
NIK/NIDN