mules
d. lendir
diare
d. darah
Dehidrasi
d. encer
demam
muntah
Jenis obat
(Nama & Orang tua) (Lokasi, Desa, Kec.) Sakit
Tempat
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
10
11
12
13
14
Petunjuk pengisian form. Penemuan / Pelacakan KLB Diare
Kolom 7 : Gejala yang dirasakan dan didapatkan pada penderita, diisi dengan “”
atau “ – “
Kolom 8 : Gejala yang dirasakan dan didapatkan pada penderita, diisi dengan “”
atau “ – “
Kolom 9 : Gejala yang dirasakan dan didapatkan pada penderita, diisi dengan “”
atau “ – “
Kolom 10 : Gejala yang dirasakan dan didapatkan pada penderita, diisi dengan “”
atau “ – “
Kolom 11 : Gejala yang dirasakan dan didapatkan pada penderita, diisi dengan “”
atau “ – “
Kolom 12 : Gejala yang dirasakan dan didapatkan pada penderita, diisi dengan “”
atau “ – “
Kolom 13 : Gejala yang dirasakan dan didapatkan pada penderita, diisi dengan “”
atau “ – “
Kolom 14 : Kondisi penderita, diisi dengan “R” untuk dehidrasi ringan “S” untuk
dehidrasi sedang “B” untuk dehidrasi berat atau “ – “ bila tidak
dehidrasi
Kolom 15, 16, 17 : Jenis obat yang diberikan, pada judul kolom diisi spesifik obat
yang ada dan pada kolom isiannya diisi jumlah butir obat yang
diberikan
Kolom 18 : Merupakan tempat dimana penderita diperiksa dan menerima obat
(contoh “P” di posko kesehatan, “R” dirumah, “Psk” dipuskesmas dll )
Kolom 19 : Sumber air untuk minum ( SGL / SPT / PAM / dll )
Kolom 20 : Sumber air yang digunakan untuk mandi dan cuci ( SGL / SPT / PAM /
dll )
Kolom 21 : Merupakan sarana yang digunakan untuk jamban keluarga ( diisi “WCU”
untuk WC umum, “WC-S” untuk WC di rumah sendiri, “Sg” disungai,
“Sw” disawah, “Kb” dikebun, dll )
Kolom 22 : Keterangan lain yang didapat dan perlu didokumentasikan.