LM
LAHIR MATI 12/6/2014 13-06-2014 Bides Bidan KIA
Lahir Mati
Identitas BAYI No. Reg : ……….. Riwayat Kehamilan Riwayat Kelahiran Riwayat Kematian
- Nama ibu : Mariana Umur: 38 thn
- Umur kehamilan : 38 mgg BB Lahir : 2000 gr Anak Ke :
Ibu dengan G6,P5,A0 umur 38 thn
- Alamat : Ibu datang ke BPS dengan Bayi lahir mati tanggal 12 juni
ANC 5 kali di BPS dan Posyandu
keluhan nyeri syimpisis dan 2014 dengan jenis kelamin Laki-
Desa Baroh, Kec. Grong - grong, Kab. Pidie dengan DX Dokter Plasenta
pendarahan pervaginam laki
Marginalis
- Tempat Meninggal : BPS Sayang Mama
- Nama Ayah : Yusnidar
Identitas IBU No. Reg : 001.KI.0 Riwayat Kehamilan Riwayat Persalinan Riwayat Nifas Riwayat Kematian
- Nama :
- Umur : Thn Hamil ke :
- Alamat :
Desa ………………...……., Kec ……………………...,
- Tempat Meninggal :
- Nama Suami :
Riwayat Kematian
Status
Nifas H K M
KF 1
KF 2
KF 3
Komplikasi
Lanjut
Dinkes Aceh
Format Pantau dan Rekam Jejak Tgl Kematian Tgl Lapor Yang Melapor
Identitas BAYI No. Reg : 01/KB/I/014 Riwayat Kehamilan Riwayat Kelahiran Perinatal/Neo
- Nama : Bayi Sumiati sex : p Tgl lahir : 15 Mei 2015
- Umur : 1 Hari BB Lahir : 2000 gr , lahir tunggal Jam 09 : 05 Wib by
pada tanggal 15 mei 2015 atas
- Alamat : Desa Sentosa kec Grong - grong Ibu dengan G1P0A0 Hamil
pengantar dokter SPOG ibu
POS SC lahir deng
- Tempat Meninggal : Rumah sakit 36 Minggu ,ANC 8 Kali chephali BB : 2000
dianjurkan masuk RSU atas
- Umur Ibu/Ayah : 27 / 29 diposyandu 4 kali dokter kelamin perempuan d
indikasi panggul sempit ibu
SPOG.TT 2 kali ,HB 10 gr % Lemah, bayi dimasu
- Nama Ibu/Ayah : Sumiati/ Fadli dilakukan SC
inkubator
Menge
Kepala Puskesma
dr.Fitria
Nip. 19800417
Melapor
des
Yang Manerima
Bidan Kordes
KB
Kematian Bayi
Status Status
No 29 hr - < 12 Bln
M H K M
1 ASI.Eksklusif
2 Imuniss dsr (BCG)
3 MP Asi
4 VIT.A
5 Penimbangan
6 Stat.Gizi
7 Komp.Penyakit :
Panas tinggi, Perut
kembung
Tindak Lanjut
skesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
Mengetahui
ala Puskesmas Grong - Grong
dr.Fitria Ervina
p. 19800417 201001 2 020
Format Pantau dan Rekam Jejak Tgl Kematian Tgl Lapor Yang Melapor Yang Mane
Identitas BAYI No. Reg : 01/KB/I/014 Riwayat Kehamilan Riwayat Kelahiran Perinatal/Neonatal
Asfiksia=
- Nama : Ba Erni sex :P Tgl lahir
28-12-2017
: 28 Desember 2017 pada tgl 28 -12-2017, jam 01 : ada
- Umur :5 menit bb lahir 4000 gr.Lahir tunggal 00 Wib Bumil pecah ketuban lalu Ikterus = -
Ibu dengan G1P1A0 umur 25
- Alamat : Desa Nincah kec Grong - grong datang ke BPS Bidan Halimah BBLR = -
tahun usia kehamilanl 36 - Hipotermi =
- Tempat Meningga RSU TGK Chik Di Tiro Reubee, kata Bidan belum ada
38 Minggu ANC 10 Kali -
- Umur Ibu/Aya
h 25/30 pembukaan kita tunggu sampai Sianosis = -
diPuskesmas/ poskesdes, 1
besok pagi, sampai subuh belum
- Nama Ibu/Ayah :Erni/Nasrul kali di SPOG
juga ada pembukaan .pada jam 6
TD.120/80mmHg.TB.150 cm
pagi Pasien dirujuk ke RSU chiek
bb55 kg.Tfu 37 cm
Ditiro, pada jam 16 : 00 Wib
Djj.142x/m lila.30,5 cm
Pasien di SC dan bayi lahir
hb.10 gr% goldar.B .Selama
menangis ,menurut keterangan
hamil ibu mengalami stress
ibu setelah menangis 5 menit
dikarenakan sosial ekonomi
kemudian pihak RS menyatakan
rendah
bayi meninggal .Bayi
perempuan BB 4000 gr
Mengetahui
Penanggung Jawab
Kepala Puskesmas
Fitria Ervina
Nip.19800417 201001 2 20
Yang Manerima
pengelola KIA
KB
Kematian Bayi
Riwayat Kematian
Status
29 hr - < 12 Bln
H K M
ASI.Eksklusif M
Imuniss dsr (BCG) M
MP Asi M
VIT.A M
Penimbangan M
Stat.Gizi M
Komp.Penyakit : M
Panas tinggi, Perut
M
kembung