LB 4

Halaman 1
Kode Puskesmas :
Puskesmas : Jumlah T T : Bulan :
Kecamatan : Tahun :
Puskesmas Pembantu yang ada : Yang Lapor :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

I. KUNJUNGAN PUSKESMAS MENGGUNAKAN KARTU IV. PELAYANAN RUJUKAN KE RS

1 Kartu Umum 1 Kartu Umum
a. Laki-Laki a. Laki-Laki
b. Perempuan b. Perempuan
2 Kartu Askes 2 Kartu Askes
a. Laki-Laki a. Laki-Laki
b. Perempuan b. Perempuan
3 Kartu Jamkesmas 3 Kartu Askeskin/Jamkesmas
a. Laki-Laki a. Laki-Laki
b. Perempuan b. Perempuan
4 Kartu JPKM/JKA 4 Kartu JPKM
a. Laki-Laki a. Laki-Laki
b. Perempuan b. Perempuan
5 Kartu Asuransi Kesehatan Lainnya 5 Kartu Asuransi Kesehatan Lainnya
a. Laki-Laki a. Laki-Laki
b. Perempuan b. Perempuan

II. JUMLAH KUNJUNGAN BERDASARKAN V. KEGIATAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

1 Kunjungan golongan umur > 60 thn
a. Laki-Laki 1 Jumlah keluarga dengan penderita TB Paru
b. Perempuan yang dibina
2 Kunjungan golongan umur 45 - 59 thn
a. Laki-Laki 2 Jumlah keluarga dengan penderita kusta yang dibina
b. Perempuan
3 Kunjungan rawat jalan gigi 3 Jumlah keluarga dengan ibu hami, melahirkan, nifas
a. Laki-Laki risti yang dibina
b. Perempuan
4 Kunjungan lain -lain 4 Jumlah keluarga dengan bayi risti (Pneumonia berat,
a. Laki-Laki BBLR) yang dibina
b. Perempuan
5 Jumlah keluarga dengan Tetanus Neonatorum
III. RAWAT TINGGAL yang dibina
1 Jumlah penderita yang dirawat
a. Laki-Laki 6 Jumlah keluarga dengan anak balita Risti
b. Perempuan yang dibina
2 Jumlah penderita yang keluar
a. Laki-Laki 7 Jumlah keluarga dengan usia Risti yang dibina
b. Perempuan

a. Laki-Laki
b. Perempuan
6 Jumlah balita (sakit, dengan kelainan) yang rawat
a. Laki-Laki
b. Perempuan
7 Jumlah kasus cedera/ kecelakaan yang dirawat
a. Laki-Laki
b. Perempuan

8 Jumlah penderita dgn kasus lainnya yang dirawat

Mengetahui ……………………………………………………………
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

( ……………………………………………………..) ( ……………………………………………………..)
NIP. NIP.

Ket: Seluruh variabel diisi sesuai dengan kegiatan puskesmas pada bulan berjalan
 LB4/Rawatan - Rujukan/PKS

LB 4
Halaman 2
Kode Puskesmas :

Bulan :

Tahun :

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

VI. PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI SAMBUNGAN KEGIATAN VII (KESEHATAN SEKOLAH)

1 Jumlah penambalan/tumpatan gigi tetap 9 Jumlah murid yang dibina UKS

(Data poli gigi puskesmas). a. SD/MI
2 Jumlah pencabutan gigi tetap b. SMP/MTs
(Data poli gigi puskesmas). c. SMU/MA
3 Jumlah murid SD/MI yang perlu perawatan 10 Kegiatan pemeriksaan berkala
kesehatan gigi a. SD/MI
(Data program UKGS). b. SMP/MTs
4 Jumlah murid SD/MI yang mendapatkan perawatan c. SMU/MA
kesehatan gigi 11 Jumlah murid yang sakit
(Data program UKGS). a. SD/MI
5 Jumlah murid SD/MI yang diperiksa kesehatan gigi b. SMP/MTs
c. SMU/MA
VII. KESEHATAN SEKOLAH 14 Jumlah murid yang dirujuk ke puskesmas
a. SD/MI
1 Jumlah sekolah kelas I dengan kegiatan b. SMP/MTs
penjaringan kesehatan c. SMU/MA
a. SD/MI
b. SMP/MTs VIII. KESEHATAN OLAH RAGA
c. SMU/MA
1 Jumlah Kelompak/klub olah raga yang dibina
2 Jumlah sekolah yang diperiksa sarana kes.
lingkungan (sarana air bersih, pembuangan 2 Jumlah yang mendapatkan pelayanan kesehatan
sampah, jamban dan air limbah) olah raga
a. SD/MI
b. SMP/MTs IX. KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
c. SMU/MA
1 Penyuluhan dalam wilayah Puskesmas
3 Jumlah sekolah yang memenuhi syarat kes. untuk kelompok potensial yang telah dilakukan
lingkungan (sarana air bersih, pembuangan
sampah, jamban dan air limbah) 2 Frekuensi penyuluhan kelompok dalam puskesmas
a. SD/MI
b. SMP/MTs
c. SMU/MA

4 Jumlah kunjungan pembinaan UKS kesekolah

5 Jumlah SLTP,SLTA memperoleh konseling

kesehatan Remaja

6 Jumlah TK melaksanakan kesehatan Anak pra

sekolah
7 Jumlah sekolah yang membina kantin sekolah
a. SD/MI

Ket: Seluruh variabel diisi sesuai dengan kegiatan puskesmas pada bulan berjalan

Mengetahui ……………………………………………………………
Pimpinan Puskesmas Pengelola Laporan

( ……………………………………………………..) ( ……………………………………………………..)
 LB4/UKS - PKM/PKS

LB 4
Halaman 3
Kode Puskesmas :
Bulan :
Tahun :

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

X. KESEHATAN LINGKUNGAN SAMBUNGAN KEGIATAN X (KESEHATAN LINGKUNGAN)

1 Jumlah Sarana air bersih yang di inspeksi sanitasi

15 Jumlah rumah yang memenuhi syarat sanitasi dasar
a. Persediaan Air Bersih
2 Jumlah Sarana air bersih yang mempunyai resiko
b. Jamban
pencemaran Amat Tinggi dan Tinggi ( AT, T )
c. Tempat Sampah
d. Pengelolaan Air Limbah
3 Jumlah Sarana air bersih yang mempunyai resiko
pencemaran Sedang dan Rendah ( S, R )
16 Jumlah rumah tangga berperilaku hidup bersih sehat

4 Jumlah sample air bersih yang diperiksa

17 Jumlah Tempat Pengelolaan Pestisida ( TP 2 ) yang diperiksa

5 Jumlah sample air bersih yang memenuhi syarat

18 Jumlah TP 2 yang memenuhi syarat

6 Jumlah sample air minum yang diperiksa
19 Jumlah Tempat-tempat Umum ( TTU ) yang diperiksa
7 Jumlah sample air minum yang memenuhi syarat
20 Jumlah TTU yang memenuhi syarat
8 Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM )
yang di periksa 21 Jumlah TPS sementara yang diperiksa

9 Jumlah TPM yang memenuhi syarat 22 Jumlah TPS sementara yang memenuhi syarat

10 Jumlah Tempat Umum dan Pengelolaan Makanan XI. L A B O R A T O R I U M

(TUPM) yang diperiksa
a. Restoran/Rumah Makan 1 Jumlah spesimen darah yang diperiksa
b. Pasar
c. TPUM Lainnya 2 Jumlah spesimen air seni yang diperiksa

11 Jumlah TUPM yang memenuhi syarat 3 Jumlah spesimen Tinja yang diperiksa
a. Restoran/Rumah Makan
b. Pasar 4 Jumlah pemeriksaan BTA/TBC (sputum)
c. TPUM Lainnya
5 Jumlah pemeriksaan BTA/TBC (sputum) positif
12 Jumlah Keluarga yang diperiksa Memiliki Akses
Air Bersih 6 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria
a. Ledeng
b. Sumur Pompa Tangan 7 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria positif
c. Sumur Gali
d. Penampungan Air Hujan 8 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria
e. Kemasan positif P. Falcifarum
f. Lain-lain
9 Jumlah pemeriksaan BTA/Kusta (Reitz Serum)
13 Jumlah rumah yang diperiksa kesehatan
lingkungannya (gunakan kartu rumah) 10 Jumlah pemeriksaan BTA/Kusta (Reitz Serum) positif

14 Jumlah rumah sehat 11 Jumlah pemeriksaan laboratorium lainnya.

Ket: Seluruh variabel diisi sesuai dengan kegiatan puskesmas pada bulan berjalan

Mengetahui ……………………………………………………………