JAKARTA

JAKARTA LITARA

Nama : SUHARTINI
Tempałmgl : PANDEGLÂNG.
JenS Keramin : PEREMPUAN
Alamat GOL
: BARU KOJA
RT/RN 015
KeUDesa : PENJARINGAN
Kecamatan :
Agama
StatiS : KAWtN
:KARYAWAN SWASFĂ J*XARTA
Kewarganegaraan: WM 12-2Cîf
Beriaku : 05-09-2016

e-lD
BPJSKeseftałan

0001875281962
SUHARTINI
Tanggal lahir 05-09-1989
NIK 3172014509890001
Faskes TingkatI : KEC. PENJARINGAN

12 01 2016
 Foto

IBU SUAMI/KELUARGA
%oŔo . S
NIK

PEMBIAYAAN

NO.JKN:
FASKESTKI:
FASKES RUJUKAN:

GOL DARAH

TEMPAT

TANGGAL LAHIR

PENDIDIKAN

PEKERJAAN

ALAMAT RUMAH

TELEPON 08 .sîbH
PUSKESMAS DOMISLI:
NO. REGISTER KOHORT IBU:
PtRNYAIÅAN IBIjl KEIIJARGA TENTING
pctayonan; donpejayanan
tempat sesuai jenis
Ibu menulis tanggalr paraf
tenasa kcsehatan membubuhkan
Trimeste Il periksa
perlksa
Trimester I periksa Tgt
Ibu Hamil Pen s Tgl:
periksa
periksa Tgi•.mÅz/12 Tgl: tempat
Tgl•. tempat
281) tempac
te
8B: TB: IMT: t mgat.

Timbang
Ukur Lingkar Lengan
Atas loz
1011 90
Tekanan Darah
Rahim
Periksa Tinggi
dan Denyut
Periksa Letak
Jantung Janin
TCI3
Status dan
Imunisasi Tetanus
Konseling
Skrining Dokter X
Darah
Tablet Tambah
(Hb)
Test Lab Hemoglobin
Darah
Test Golongan
Urine
Test Lab Protein
Test Lab Gula Darah
PPIA
Tata Laksana Kasus Rujukan:
Fasyankes:
Ibu Bersalin
Taksiran Persalinan:
Inisiasi Menyusu Dini hari) KF 3 (8-28 hari) KF4 (28-42 hari)
KF 1 (6-48 KF2 (3-7 Tgl:
Tgl: Tgl:
Ibu Nifas jam) tempat tempat
sampai 42 hari setelah Tgl: tempat:
bersalin tempat:

Periksa Payudara (ASI)

Periksa Perdarahan
Periksa Jalan Lahir

VitaminA
KB Pasca Persalinan
Konseling
Tata Laksana Kasus
(8-28 hari)
Bayi baru lahir/ neonatus KNI (6-48jam) KN 2 (3-7 hari) KN3
0-28 hari di bagian anak
Pastikan pelayanan kesehatan neonatus dicatatkan
 PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA lao/za
No, REO.
PUSKESMAS KEC. PENJARINGAN UTARA
KARTU PEMERIKSAAN HAMIL
J'. Rava Toluk 0000 No. 2 Jnkartn Utarn
Telo. 600491? - 6076173, Fax. 60600881

l. IDENTITAS 1BIODATA KEHAMILAN NORMAL • PARTOR RESTI RESTI

NAMA AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN ALAMAT

STATUS UUUR
ISVRt th - 10
SUAMI Sma
Anamnesa (Data Subyektif)Pada tanggal
29 012@ pukul
1. Keluhan utama waktu datang
2. Riwayat Menstruasi
- Menarche th - Banyak . intek
- Siklus . hr - Warna
- Lama .. hr - Dismenorche ...
3. Riwayat Keha ilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
Persa Peno BY Keadaan ASI
PO sekarang
Tempat

2.

Posyandu Jamkesmas a Tidak

Nama Kader Gol Darah A B AB/ O
Nama Dukun : Telp./HP 081a- 8a6z - s 8G-1
RIWAYATOBSTETRIK PEMERIKSAAN BIDAN
Gravida 3 Tanggal Periksa BB sblm hamil • kg
Panus TB IC3
bortus Taksiran Persalinan S 1912'3 BukuKA emllïk

Hidup Persalinan Sebelumnya : Tdk Memiliki

..vayat Komplikasi Kebidanan :
Penyakit Kronis dan Alergi

RENCANA PERSALINAN
Tangga! Penolong Tempat Pendamping Transportasi Pendonor

11 2..

Penolong : Tempat : Pendamping : Transportasl : Calon donor darah :

1, Keluarga 6. Lain-lain 1. Rumah 6. RSIA 1. Suami 1. Suami I. Suami
2. Dukun 7. Tidak ada 2. Poskesdes 7. RS 2. Keluarga 2. Keluarga 2. Keluarpa
3, Bidan 3. puslu 8. RS Odha 3. Teman 3. Teman 3. Teman
4. Dr. Umum 4. Puskesmas 4. Tetangga 4, Lain-lain 4. Lain-lain
5. Dr. Spesialis 5. Lain-lain 5. Tidak ada 5. Tidak ada
6. Tidak ada
Hai. 1
 z
z
.sewso\wer
(1 8nse'A eJeo

P!sn

(6Huu) OL

(z stì)elS

(tuo)
nyl

-e (-1+) e!lê12d

(l!uaux) TCI

G dVd pq; epedey

(wœ5)

G !se1UêSêJd
(s uqwnr

G LI sn;elS

(10'.oq:qej

.112Mnyet!Q

(IP/Jô)

(-1+)euauy
(-/+) eun U!êlOJd
ueJeaqno
(-1+) euesete14L

(-/+) ôYS8H

.ueueo esy!'êd
(-1+)
!501ues

...S!syellJ01d

.uaep esYlJêd

...leqO

nqwqay
2SYUOd

(-1+)081
...leqo
 BPJSKesehatan Surat PernyataanPelayanandi FKTP
Badan Penyeîenagara Jaminan Sosial
09050205- KEL. PENJARINGAN Il
No Kunjungan: 090502051222P001139
Nomor Rekam Medis Tanggal Lohir 05/09/1989
Nomor Kartu Peserta 0001875281962 Umur 33 tahun 3 butan 7 hari
NIK 3172014509890001 Tanggal Pelayanan 12/12/2022
Nama SUHARTINI Jenis Polayanan RJTp
Jenis Kelamin Perempuan Alamat KP BARU KB KOJA
Nomor HP

Pelayanan:
1 Pelayanan ANC

Pasien I Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

SUH RTINI
No telp yang dapat dihubungi:

28/122022
 BPJSheqehatan rotmulif KjA/mPelav•nan Prim.•t

heu
nsm

Aree•
67
' 20 00 Rate : 85
Bad•n • 5000
78 00 a, : 21.3 Seotum Nasi Norrnai.
Tdak Hiperems.

Kanal•s Externus Normaj.

Membran
Tnpani
Orofaring:
Tonsa Tl-Tf. Mukosa Tidak
Hiperemis. Massa -
Lehen
KGB Tldak Membesar.Kelenpr
Thyroid Tidak Membesar

Lboraoriun : t T ) Radiologi: (T )

Riw•yat Abe•gi

Terapi:
232.1 - Pregnancywlfirrned

Tindakan (Prosedure)

Prognosa

JENIS TAGIHANNONKAPITASI
Pelayanan A•JC: Pelayanan ANC 2 (Dua), Usia Keharnilan:20 minggu

Tenaga Kesehatan Bd. Rizz Cintaka

Biaya yang diaJukan Rp50.OOO

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang djbetikan dan dapat dipertanggungJawabkan

Nama Petugas Entri:

28/12/2022