LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “T”

DENGAN POST SECTIO CAESAREA (SC) INDIKASI FLOATING HEAD
DIRUANG NIFAS RSUD KOTA MATARAM

OLEH
Inike Ivong Surya
022.02.1048

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
TAHUN AJARAN 2022/2023
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “T”

DENGAN POST SECTIO CAESAREA (SC) INDIKASI FLOATING HEAD
DIRUANG NIFAS RSUD KOTA MATARAM

Nama : Inike Ivong Surya

Npm : 022.02.1048

Laporan ini telah di setujui dan disahkan pada

Hari :
Tanggal :

Mahasiswa

Inike Ivong Surya

Mengetahui,

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

( Eka Purwati, Amd.Kep) ( Ns. Sri Masdiningsih, M.Kes)

 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL

Tanggal Masuk : 01/01/2023 Jam Masuk : … : 19.00 wita

Ruang : Nifas Kamar No. : … : Kelas 3 No. 7
Tgl. Pengakajian : 02/01/2023 Jam :…

A. BIODATA PASIEN
Nama : Ny.T
Umur : 39 tahun
Suku/Bangsa : Sasak
Agama :Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Karang Genteng
Status Pernikahan : Menikah
Nama Suami : Tn. A
Umur : 47 tahun
SukuBangsa : Sasak
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : Karang Genteng

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri perut karena luka post sectio caesarea
2. Perjalanan Penyakit Sekarang
Pada tanggal 1 Januari 2023 pukul 18.20 WITA pasien di bawa ke IGD RSUD Kota
Mataram dengan keluhan hamil anak ke 6 dengan usia kehamilan 9 bulan, tidak
mengalami mules, tidak ada keluar air dan gerakan janin aktif, tidak ada riwayat
asma. Pada tanggal 2 Januari 2023 pukul 10.00 WITA pasien telah dilakukan SC dan
melahirkan anak ke 6 dengan jenis kelamin laki-laki dengan berat 3700 kg. Saat di
kaji jam 12.00 pasien mengatakan pusing, mual muntah dan nyeri dengan skala 5..
Pasien mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk dan nyeri sering muncul dengan
 diagnose P6A0H6 dan dengan pemeriksaan TTV TD: 132/74 mmHg, N: 71x/menit,
S: 35,80 C, UT: 300 , TFU: 2 JBP, SPO2: 99% dan lorchea: 3 cc
C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien mengatakan tidak ada penyakit terdahulu
D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit keluarga yaitu hipertensi dari bapak
E. GENOGRAM

2.

Keterangan
: Laki – laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Laki – laki

: Perempuan

: Garis perkawinan

: Garis keturunan

:Klien

: Tinggal dalam satu rumah

A. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat menstruasi
Menarche, umur : 16 tahun
Siklus : 28 hari
 Jumlah (cc) : 2-3 kali ganti pembalut perhari
Lamanya : 7 hari
Keluhan : Tidak ada
HPHT : 4 April 2022
b. Pemeriksaan Kehamilan
Berapa kali : Klien mengatakan pemeriksaan kehamilannya 2x
Periksa ke : RSUD Kota Mataram
c. Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas
Anak ke Kehamilan Persalinan Bayi Keterangan
Anak
Umur Jenis
No Umur Penyulit Jenis Penolong BB Panjang
Kehamilan kelamin
1 20 Tidak ada Spontan Dukun P 2500 - Hidup
9 bln
tahun kg
2 18 Tidak ada Sponta Dukun P 2500 - Hidup
9 bln
tahun kg
3 13 9 bulan Tidak ada Spontan Bidan P 2500 - Meninggal
tahun kg
4 8 9 bulan Tidak ada Spontan Bidan P 1700 - Meninggal
tahun kg
5 5 9 bulan Tidak Spontan Bidan L 3100 - Hidup
tahun ada kg
6 0 9 bulan Floating SC Dokter L 3700 54 cm Hidup
head kg

d. Post Partum sekarang

1) Riwayat persalinan sekarang
2) Tipe persalinan : SC atau bantuan
3) Lama persalinan :
a) Kala I : Pada bagian fundus teraba bagian bulat, tinggi fundus uteri 2 jari di bawah pusat
b) Kala II : Pada bagian kanan perut ibu teraba bagian-bagian kecil janin
c) Kala : Pada bagian terendah janin teraba bagian kepala janin
III
 d) Kala : 2 jam pp
IV Observasi 2 jam Post Partum
Jam Waktu TD N S RR TFU Kandung Pendarahan
ke kemih
1 12.00 132/74 71 35,8 20 2 jbp 300 cc 3 cc
12.15 132/74 71 35,8 20 2 jbp kosong 3 cc
12.30 130/70 81 36 20 2 jbp kosong 3 cc
12.45 132/78 85 36,2 20 2 jbp kosong 3 cc
12.55 132/78 84 36,4 20 2 jbp kosong 3 cc
2 13.25 135/85 80 36,2 20 2 jbp 100 cc 2 cc
13.55 134/83 82 36,2 20 2 jbp 150 cc 2 cc

4) Rencana perawatan bayi :

a) Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi.
Brest care : Klien mengatakan masih belum paham cara perawatan payudaranya
Perineal : Klien mengatakan telah diajarkan cara perawatan di rumah
Nutrisi : Klien mengatakan mengetahui cara pemberian asi pada bayinya
Senam Nifas : Klien mengatakan tidak mengetahui tentang senam nifas
Menyusui : Klien mengatakan sudah mengeluarkan asi yang cukup untuk diberikan
kebayinya dan tau cara menyusui bayinya dengan bena
b) KB
a. Riwayat KB : Suntik 3 bulan
b. Rencana KB : Suntik 3 bulan
B. Pengkajian Data Dasar Pasien
No. Pengkajian Sebelum MRS Saat di RS
1 Aktifitas dan Istirahat
Tidur siang 5-6 jam /hari 4-5 jam/hari

Tidur malam 1-3 jam/hari 1-2 jam/hari

2 Integritas Ego

Perencanaan Kehamilan Ya Ya
 Peranan klien tentang kehamilan Baik Baik
Status hubungan dengan pasangan Menikah/Baik Menikah/Baik
Masalah keuangan dalam keluarga Terpenuhi Terpenuhi

Status emosional Baik Baik

3 Nutrisi

Makanan/MasukanTerakhir Nasi, lauk pauk Nasi, lauk pauk

Riwayat Mual Muntah Mual muntah di trimester Tidak ada

pertama
NafsuMakan Baik Baik
Makan yang dipantang Tidak ada Tidak ada
Alergi pada makanan tertentu Tidak ada Tidak ada
Masalah mengunyah dan menelan Tidak ada Tidak ada
Berat badan 47 kg 60 kg
Bentuk tubuh Lordosis Lordosis
Turgor kulit Elastis Elastis
Membran mukosa mulut Lembab Lembab
Kondisigigi / gusi Bersih Bersih
Eliminasi
Frekuensi Defekasi 1-2 kali sehari 1 hari sekali
4 Frekuensi Berkemih 4-5 kali sehari 4-6 kali sehari
Sirkulasi dan Pernapasan
Tekanan Darah 125/70 mmHg 132/74 mmHg
5 Riwayat peningkatan TD Ada Ada
Riwayat Penyakit Jantung Tidak ada Tidakada
Edema/varises Tidak ada Tidak ada
Pusing Ada Ada
Kesulitan bernafas selama hamil Tidak ada Tidak ada
Hygiene
 Kebersihan tubuh Bersih Bersih
6 Kebersihan gigi dan mulut Bersih, tidak ada karang gigi Bersih, tidak ada karang gigi
Keadaan kulit Bersih Bersih
Kebiasaan mandi 2x sehari 1x sehari
Cara berpakaian/Berpenampilan Rapi Rapi
Vulva Hygiene Bersih Perdarahan 5 cc
Keamanan dan Keselamatan
Pergerakan Normal Normal
7 Penglihatan Normal Normal
Pendengaran Normal Normal

Seksualitas
Perubahan pola menstruasi Klien tidak mengalami Klien tidak mengalami
menstruasi menstruasi
8 Perubahan respon seksual Tidak Ya
Terjadi perubahan alat reproduksi Ya Ya
Intoleransi Sosial
Status pernikahan Menikah Menikah
9 Tinggal serumah dengan Suami dan anak Suami dan anak
Komunikasi Verbal Baik Baik
Orang terdekat Orang tua dan suami Orang tua dan suami

2. PemeriksaanFisik
KeadaanUmum : Baik Suhu : 35,80 C
Kesadaran : Compos mentis Berat badan : 60 kg
Tekanandarah : 132/74 mmHG Tinggi Badan : 155 cm
Nadi : 71x/menit LILA : 35 cm
RR : 20x/menit

HEAD TO TOE
1 Mata
Tidak ada pembengkakan, tidak terdapat nyeri tekan
 Kelopak mata :
Gerakan mata : Dapat melihat objek ke kanan dan ke kiri
Konjungtiva : Normal
Sclera : Berwarna putih, tidak ikterik
Akomodasi : anemis tidak ada kemerahan
2 Hidung
Reaksi alergi : Tidak Ada
Sinus : Tidak ada
3 Mulut dan tenggorokan
Gigi geligi : Keadaan gigi cukup bersih, tidak terdapat cari
es gigi, tidak ada stomatitis
Kesulitan menelan : Tidak ada
Bibir : Pucat
Mulut dan lidah : Bersih
4 Pernafasan
Jalan nafas : Paten
Suara nafas : Normal
Menggunakan otot bantu nafas : Tidakada
5 Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut apical : Normal
Irama : Normal ‘’lup-dup’’
Kelainan bunyi jantung : Tidak ada
Sakit dada : Tidak ada
6 Abdomen
Inspeksi :
bentuk bulat simetris, Terdapat luka jahitan post op
ditutupi perban, adanya striegravidarum,

Palpasi : TFU : 2 jari bawah pusat.

Kontraksi uterus : baik, teraba keras
Kandung kemih : Terpasang kateter

7 Genitourinary
Perineum : Tidak ada luka perineum
 Lochea : 3 cc

8 Ekstemitas
(integumen/muskuloskeletal) :
Turgor kulit : Normal kurang dari 3 detik

Warna kulit : Kulit bersih berwarna sawomatang dan tidak ada reaksi
alergi
Kontraktur ekstremitas : Tidak dapat bergerak dengan aktif
Kesulitan pergerakan : Nyeri saat miring

Data penunjang
1. Laboratorium :
Pemeriksaan Darah Lengkap
Tanggal : 01 Januari 2023 pukul: 19.00 WITA
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi

Hematologi Lengkap

Haemoglobine L 11.2 g/Dl 12.3 - 15.3

Jumlah eritrosit L 4.0 10ˆ6/uL 4.10 - 5.10

Hematokrit 35.6 % 35.0 - 47.0

Jumlah trombosit 211 10ˆ3/uL 150 – 450

MCV, MCH, MCHC

MCV L 78.6 fL 80.0 - 96.0

MCH 26.2 Pg 26.0 - 32.0

MCHC 33.3 g/dl 32.0 - 36.0

RDW-CV 13.3 % 11.5 – 14.5

Eritrosit Berinti% 0 %

Jumlah Leukosit 5.92 10ˆ3/ul 4.50 – 11.50

Hitung Jenis

Basofil% 0.2 % 0.0-2.0

Eosinofil% 0.16 % 1.0-3.0

Neutrofil% H 61.1 % 50.0-70.0

Limfosit% 28.7 % 18.0-42.0

Monosit% 6.6 % 2.0-11.0

Basofil# 0.01 10ˆ3/ul 0.00-0.10

Eosinofil# 0.09 10ˆ3/ul 0.00-0.40

Neutrofil# 3.7 10ˆ3/ul 2.3-6.1

Lymphosit# 1.70 10ˆ3/ul 0.80-4.80

Monosit# L. 0.39 10ˆ3/ul 0.45-1.30

Ratio N/L 2.18 <3.13
IG% 0.2 %
Koagulasi
PT
Pasien (PT) L 8.3 Detik 9.9-11.6
Kontrol (PT) 10.9 Detik
INR 0.79
APTT
Pasien (APTT) 24.6 Detik 23.9-39.8
Kontrol (APTT) 25.4 Detik
Kimia Darah
Glukosa sewaktu H 128 mg/dL 80-120
Serologi
HBsAg
HBsAg (rapid) Negatif Negatif
Anti HIV
Anti HIV Penyaring Non reaktif Non reaktif

2. USG : Ada, 2x bulan desember dan januari

3. Rontgen : Tidak ada
 4. Terapi yang didapat :
Program Terapi Dosis Cara pemberian Aturan pakai
RL drip oxytosin + 500 ml + 20 ml + 30 mg IVFD 28 tpm
ketorolac+ ondan +8 mg
Cefadroxil 500 Oral /12 jam
Dexketoprofen 25 Oral / 8 jam

ANALISA DATA

N Data Etiologi Masalah Para

o (sign/symtom) f
1 DS : SC Nyeri akut

-klienmengatakan nyeri pada luka

operasi Luka post op SC
-klien mengatakan nyeri muncul
saat bergerak
P: Luka jahitan post SC
Q: Nyeri tertusuk-tusuk Jaringan terputus
R: Nyeri pada bagian peruh bawah
S: Skala nyeri 5
T: Sering muncul
Merangsang area
DO: -klien tampak meringis sensorik dan motorik
-klien tampak berhati-hati bila
bergerak
-tampak luka post op di bagian Nyeri akut
bawah abdomen kurang lebih 10cm
yang masih tertutup perban
TTV TD: 132/74 mmHg
N: 71x/menit
S: 35,80 C
UT: 30 cc
TFU: 2 JBP
SPO2: 99%
lorchea: 3 cc

2 DS: Gangguan
1. Pasien mengatakan sulit SC mobilitas
menggerakkan kaki karena fisik
nyeri
2. Pasien mengatakan nyeri Penurunan saraf
saat bergerak ekstermitas bawah
DO :
1. Kekuatan otot menurun
Imobilisasi
5 5
 Gangguan mobilitas
3 3 fisik

2. Gerakan pasien terbatas

3 DS : Periode pasca partum Gangguan

Pola Tidur
- Pasien mengeluh sulit tidur
setelah melahirkan Hambatan lingkungan
- Mengeluh sering terjaga dan
tidak puas tidur. Kurangnnya kontrol

DO : tidur

- Di seputaran mata tampak

kehitaman
- Klien tampak mengantuk
- K/U :Baik, Stabil
Kesadaran: Composmentis

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri berhubungan dengan agen pencedera fisik di tandai dengan pasien tampak
meringis
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri ditandai dengan pasien
mengeluh sulit menggerakkan kaki, nyeri saat bergerak, kekuatan otot menurun,
gerakan terbatas.
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan
 INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DX TUJUAN DAN INTERVENSI
(SDKI) KRITERIA
(SIKI)
HASIL (SLKI)
1 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
keperawatan selama Observasi
2x24jam diharapkan klien  Identifikasi lokasi, karakteristik,
dapat melakukan durasi, frekuensi, kualitas,, intensitas
Kriteria hasil : nyeri
 Keluhan nyeri menurun  Identifikasi skala nyeri
 Meringis menurun  Identifikasi respon nyeri non verbal
 Gelisah menurun  Identifikasi faktor yang memperberat
 Kesulitan tidur menurun dan memperingan nyeri

Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri misalnya
relaksasi nafas dalam

Edukasi
 Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgesik, jika
perlu
2 Gangguan Setelah dilakukan asuhan Dukungan mobilisasi
mobilitas fisik keperawatan selama 2x24 Observasi
jam di harapkan mobilitas  Identifikasi adanya nyeri atau
fisik meningkat dengan
kriteria hasil keluhan fisik lainnya
1. Pergerakan ekstremitas  Identifikasi toleransi melakukan
meningkat pergerakan
2. Nyeri menurun  Monitor kondisi umum selama
3. Gerakan terbatas melakukan mobilisasi
menurun
4. Jarak berjalan Terapeutik
meningkat
 Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
5. Kelemahan fisik
menurun alat bantu (mis. pagar tempat tidur)
  Fasilitasi melakukan pergerakan
 Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
pergerakan

Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
 Anjurkan melakukan mobilisasi dini
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis. duduk di
tempat tidur, duduk di sisi tempat
tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi

3 Gangguan Setelah di lakukan asuhan Dukungan tidur

pola tidur
keperawatan selama 2x24 Observasi
jam diharapkan kualitas dan  Identifikasi pola aktivitas dan tidur
kuantitis tidur membaik  Identifikasi faktor pengganggu tidur
dengan criteria hasil :
Terapeutik
1. Keluhan sulit tidur
 Modifikasi lingkungan (mis.
menurun
pencahayaan, kebisingan, suhu,
2. Keluahan sering terjaga
matras, dan tempat tidur
menurun
 Lakukan prosedur untuk meningkatkan
3. Keluhan tidak puas
kenyaman (mis, pijat, pengaturan
menurun
posisi, terapi akupresur)

Edukasi
 Jelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit
 Anjurkan menepati kebiasaan waktu
tidur
 Ajarkan relaksasi otot autogenik atau
cara nonfarmakologi lainnya
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Senin, 02 Januari 2023
No Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi Paraf
Dx
1 Senin, 02 Januari Observasi S:
 Memonitor TTV
2023
 Mengidentifikasi lokasi,  Klien mengatakan masih merasakan bagian
Jam 12.00 karakteristik, durasi,
perut luka operasi
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri  Klien mengatakan sudah melakukan relaksasi
 Mengidentifikasi skala nafas dalam
nyeri
 Provokative / Paliativ: Luka bekas operasi
 Mengidentifikasi respons
nyeri non verbal  Quality / Quality: Tertusuk-tusuk
 Mengidentifikasi faktor  Region: Bagian abdomen bawah
yang memperberat dan
 Severty Scale: 5
memperingan nyeri
 Timmin: Sering muncul
Terapeutik
 Memberikan teknik
nonfarmakologi untuk O:
mengurangi rasa nyeri
misalnya relaksasi nafas  Klien tampak meringis kesakitan
dalam
 Klien tampak melakukan relaksassi nafas
Edukasi dalam dengan bimbingan perawat
 Mengajarkan teknik
nonfarmakologi untuk TTV
 mengurangi nyeri TD : 132/74 mmHg
S : 36,5°c
Kolaborasi
 Mengkolaborasi pemberian N : 71x/menit
analgesik, jika perlu RR : 20x/menit
SPO2 : 98%
A:
Masalah teratasi sebagian :
 Mampu melakukan teknik relaksasi nafas
dalam

P : Intervensi dilanjutkan :

 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Mengidentifikasi skala nyeri
 Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
 Mengidentifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
 Memberikan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri misalnya relaksasi
nafas dalam
2 Senin, 02 Januari Dukungan mobilisasi S:
Observasi
2023
 Mengidentifikasi adanya
Jam 12.00  Klien mengatakan masih takut untuk
nyeri atau keluhan fisik
lainnya menggerakkan badannya
 Mengidentifikasi toleransi  Klien mengatakan masih merasakan nyeri
melakukan pergerakan pada perutnya luka operasi jika bergerakkan
 Memonitor kondisi umum
selama melakukan
O:
mobilisasi

Terapeutik  Klien masih tampak berbaring di tempat tidur

 Memfasilitasi aktivitas  Aktivitas klien di bantu oleh keluarganya
mobilisasi dengan alat
bantu (mis. pagar tempat TTV
tidur) TD: 132/74 mmHg
 Memfasilitasi melakukan Nadi: 71x/menit
pergerakan
RR: 20x/menit
 Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam Suhu: 36,50 C
meningkatkan pergerakan SPO2: 98%

Edukasi
 Menjelaskan tujuan dan A: Masalah belum teratasi
prosedur mobilisasi
 Menganjurkan melakukan  Klien belum mampu untuk toileting,
mobilisasi dini berpakaian dan berpindah ke tempat lain dan
 Mengajarkan mobilisasi
masih memerlukan bantuan keluarganya
sederhana yang harus
 dilakukan (mis. duduk di
tempat tidur, duduk di sisi
tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi P: Intervensi dilanjutkan

 Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan

fisik lainnya
 Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
alat bantu (mis. pagar tempat tidur)
 Menganjurkan melakukan mobilisasi dini
 Mengajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis. duduk di tempat
tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi

3 Senin, 02 Januari Observasi S:

2023  Mengidentifikasi pola
Jam 12.00 wita  Klien mengatakan masih kesulitan untuk
aktivitas dan tidur
memulai tidur karena nyeri
 Mengidentifikasi faktor
 Klien mengatakan sering terbangun karena nyeri
pengganggu tidur
pada perut bekas operasi
Terapeutik
 Memodifikasi lingkungan O:

(mis. pencahayaan,
 kebisingan, suhu, matras,  Klien tampak tenang
dan tempat tidur  Keluarga klien mampu bekerjasama untuk
menciptakan lingkungan yang nyaman dengan
 Melakukan prosedur untuk
membatasi kunjungan keluarga
meningkatkan kenyaman
TTV
(mis, pijat, pengaturan
TD : 132/74 mmHg
posisi, terapi akupresur)
S : 36,5°c
Edukasi N : 71x/menit
 Menjelaskan pentingnya RR : 20x/menit
tidur cukup selama sakit SPO2 : 98%
 Menganjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur A : Masalah belum teratasi

 Mengajarkan relaksasi otot

P : Intervensi dilanjutkan
autogenik atau cara
nonfarmakologi lainnya  menjelaskan pentingnya tidur cukup selama
sakit
 memodifikasi lingkungan yang nyaman
 melakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan
Selasa, 03 Januari 2023
No Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi Paraf
Dx
1 Selasa, 03 Observasi S:
 Memonitor TTV
Januari 2023
 Mengidentifikasi lokasi,  Klien mengatakan nyeri yang dirasakan pada
Jam 10.00 karakteristik, durasi,
perutnya bekas operasi sudah berkurang
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri  Klien mengatakan sudah melakukan relaksasi
 Mengidentifikasi skala nafas dalam
nyeri
 Provokative / Paliativ: Luka bekas operasi
 Mengidentifikasi respons
nyeri non verbal  Quality / Quality: Tertusuk-tusuk
 Mengidentifikasi faktor  Region: Bagian abdomen bawah
yang memperberat dan
 Severty Scale: 3
memperingan nyeri
 Timmin: Sering muncul
Terapeutik
 Memberikan teknik
nonfarmakologi untuk O:
mengurangi rasa nyeri
misalnya relaksasi nafas  Klien tampak meringis kesakitan
dalam
 Klien tampak melakukan relaksassi nafas
Edukasi dalam dengan bimbingan perawat
 Mengajarkan teknik
nonfarmakologi untuk TTV
mengurangi nyeri TD : 140/68 mmHg
 Kolaborasi S : 36,5°c
 Mengkolaborasi pemberian N : 80x/menit
analgesik, jika perlu
RR : 20x/menit
SPO2 : 98%
A:
Masalah teratasi sebagian :
 Mampu melakukan teknik relaksasi nafas
dalam

P : Intervensi dilanjutkan :

 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Mengidentifikasi skala nyeri
 Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
 Mengidentifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
 Memberikan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri misalnya relaksasi
nafas dalam

2 Selasa, 03 Dukungan mobilisasi S:

Observasi
Januari 2023
 Mengidentifikasi adanya
Jam 10.00  Klien mengatakan sudah mampu berjalan,
nyeri atau keluhan fisik
 lainnya
 Mengidentifikasi toleransi duduk, merong kiri, merong kanan
melakukan pergerakan  Klien mengatakan nyeri yang di rasakan
 Memonitor kondisi umum
sudah berkurang
selama melakukan
mobilisasi
O:
Terapeutik
 Memfasilitasi aktivitas  Klien nampak sudah bisa melakukan aktivitas
mobilisasi dengan alat berjalan, duduk
bantu (mis. pagar tempat
tidur) TTV
 Memfasilitasi melakukan TD: 140/68 mmHg
pergerakan Nadi: 80x/menit
 Melibatkan keluarga untuk
RR: 20x/menit
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan Suhu: 36,50 C
SPO2: 98%
Edukasi
 Menjelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi A: Masalah sudah teratasi
 Menganjurkan melakukan
mobilisasi dini  Klien mampu untuk toileting, berpakaian
 Mengajarkan mobilisasi dan berpindah ke tempat lain tanpa
sederhana yang harus
memerlukan bantuan keluarganya
dilakukan (mis. duduk di
tempat tidur, duduk di sisi
tempat tidur, pindah dari P: Intervensi dihentikan
 tempat tidur ke kursi

3 Selasa, 03 Observasi S:
Januari 2023  Mengidentifikasi pola
Jam 10.00 wita  Klien mengatakan sudah bisa tertidur dengan
aktivitas dan tidur
nyenyak
 Mengidentifikasi faktor
 Nyeri yang di rasakan sudah berkurang
pengganggu tidur

Terapeutik O:
 Memodifikasi lingkungan  Klien tampak tenang
(mis. pencahayaan,  Keluarga klien mampu bekerjasama untuk
kebisingan, suhu, matras, menciptakan lingkungan yang nyaman dengan
dan tempat tidur membatasi kunjungan keluarga
 Melakukan prosedur untuk TTV
meningkatkan kenyaman TD : 140/68 mmHg
(mis, pijat, pengaturan S : 36,5°c
posisi, terapi akupresur) N : 80x/menit
RR : 20x/menit
Edukasi
SPO2 : 98%
 Menjelaskan pentingnya
tidur cukup selama sakit A : Masalah sudah teratasi
 Menganjurkan menepati
 kebiasaan waktu tidur P : Intervensi dihentikan
 Mengajarkan relaksasi otot
autogenik atau cara
nonfarmakologi lainnya
 EVALUASI

Hari/tgl/jam Evaluasi Paraf

1 Senin, 02 Januari S :
2023
Jam 12.00 wita  Klien mengatakan masih merasakan bagian perut luka operasi
 Klien mengatakan sudah melakukan relaksasi nafas dalam
 Provokative / Paliativ: Luka bekas operasi
 Quality / Quality: Tertusuk-tusuk
 Region: Bagian abdomen bawah
 Severty Scale: 5
 Timmin: Sering muncul

O:

 Klien tampak meringis kesakitan

 Klien tampak melakukan relaksassi nafas dalam dengan bimbingan
perawat
TTV
TD : 132/74 mmHg
S : 36,5°c
N : 71x/menit
 RR : 20x/menit
SPO2 : 98%
A:
Masalah teratasi sebagian :
 Mampu melakukan teknik relaksasi nafas dalam

P : Intervensi dilanjutkan :

 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,

intensitas nyeri
 Mengidentifikasi skala nyeri
 Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
 Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Memberikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
misalnya relaksasi nafas dalam

2 Senin, 02 Januari S:
2023
Jam 12.00 wita  Klien mengatakan masih takut untuk menggerakkan badannya
 Klien mengatakan masih merasakan nyeri pada perutnya luka operasi
jika bergerakkan

O:

 Klien masih tampak berbaring di tempat tidur

  Aktivitas klien di bantu oleh keluarganya
TTV
TD: 132/74 mmHg
Nadi: 71x/menit
RR: 20x/menit
Suhu: 36,50 C
SPO2: 98%

A: Masalah belum teratasi

 Klien belum mampu untuk toileting, berpakaian dan berpindah ke

tempat lain dan masih memerlukan bantuan keluarganya

P: Intervensi dilanjutkan

 Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya

 Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. pagar
tempat tidur)
 Menganjurkan melakukan mobilisasi dini
 Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. duduk
di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi
3 Senin, 02 Januari S:
2023
Jam 12.00 wita  Klien mengatakan masih kesulitan untuk memulai tidur karena nyeri
 Klien mengatakan sering terbangun karena nyeri pada perut bekas operasi

O:

 Klien tampak tenang

 Keluarga klien mampu bekerjasama untuk menciptakan lingkungan yang
nyaman dengan membatasi kunjungan keluarga
TTV
TD : 132/74 mmHg
S : 36,5°c
N : 71x/menit
RR : 20x/menit
SPO2 : 98%

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

 menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit

 memodifikasi lingkungan yang nyaman
 melakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan
 EVALUASI

Hari/tgl/jam Evaluasi Paraf

1 Selasa, 03 S:
Januari 2023
Jam 10.00  Klien mengatakan nyeri yang dirasakan pada perutnya bekas operasi
sudah berkurang
 Klien mengatakan sudah melakukan relaksasi nafas dalam
 Provokative / Paliativ: Luka bekas operasi
 Quality / Quality: Tertusuk-tusuk
 Region: Bagian abdomen bawah
 Severty Scale: 3
 Timmin: Sering muncul

O:

 Klien tampak meringis kesakitan

 Klien tampak melakukan relaksassi nafas dalam dengan bimbingan
perawat
TTV
TD : 140/68 mmHg
 S : 36,5°c
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
SPO2 : 98%
A:
Masalah teratasi sebagian :
 Mampu melakukan teknik relaksasi nafas dalam

P : Intervensi dilanjutkan :

 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,

intensitas nyeri
 Mengidentifikasi skala nyeri
 Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
 Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Memberikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
misalnya relaksasi nafas dalam

2 Selasa, 03 S:
Januari 2023
Jam 10.00  Klien mengatakan sudah mampu berjalan, duduk, merong kiri, merong
kanan
 Klien mengatakan nyeri yang di rasakan sudah berkurang
 O:

 Klien nampak sudah bisa melakukan aktivitas berjalan, duduk

TTV
TD: 140/68 mmHg
Nadi: 80x/menit
RR: 20x/menit
Suhu: 36,50 C
SPO2: 98%

A: Masalah sudah teratasi

 Klien mampu untuk toileting, berpakaian dan berpindah ke tempat lain

tanpa memerlukan bantuan keluarganya

P: Intervensi dihentikan
3 Selasa, 03 S:
Januari 2023
Jam 10.00  Klien mengatakan sudah bisa tertidur dengan nyenyak
 Nyeri yang di rasakan sudah berkurang

O:
 Klien tampak tenang
 Keluarga klien mampu bekerjasama untuk menciptakan lingkungan yang
nyaman dengan membatasi kunjungan keluarga
TTV
TD : 140/68 mmHg
S : 36,5°c
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
SPO2 : 98%

A : Masalah sudah teratasi

P : Intervensi dihentikan