ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn.M DENGAN KEGAWATAN SISTEM HIPERGLIKEMI

Dx Medis : DIABETES MELLITUS TIPE II

DISUSUN OLEH :
Intan Sapirah
022.02.1049

PRODI PROVESI NERS ANGKATAN XIII

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
PERIODE 2022/2023
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn.M DENGAN KEGAWATAN SISTEM HIPERGLIKEMI
Dx Medis : DIABETES MELLITUS TIPE II

LEMBAR PENGESAHAN

Telah disahkan dan disetujui pada :

Hari :
Tanggal :

MAHASISWA

Intan Sapirah
022.02.1049

MENGETAHUI

PEMBIMBING AKADEMIK PEMBIMBING LAHAN

(Ns.Suhartiningsih, M.Kes) (Ns. I Made Sudyana S.Kep)

 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian
Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan
kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. (Brunner dan Suddarth, 2002).
Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan
oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut
maupun relatif (Arjatmo, 2002).
Diabetes militus adalah gangguan metabolisme yang secara genetis dan klinis termasuk
heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi karbohidrat. Jika telah berkembang penuh
secara klinis, maka diabetes militus ditandai dengan hiperglikemia puasa dan postprandial,
aterosklerotik dan penyakit vascular mikroangiopati dan neuropati. Manifestasi klinis
hiperglikemia biasanya sudah bertahun-tahun mendahului timbulnya kelainan klinis dari penyakit
vaskularnya. Pasien dengan kelainan toleransi glukosa ringan (gangguan glukosa puasa dan
gangguan toleransi glukosa) dapat tetap beresiko mengalami komplikasi metabolic diabetes (Price,
2006).
Diabetes militus adalah keadaan hiperglikemia kronik disertai berbagai kelainan metabolic
akibat gangguan hormonal yang menimbulkan komplikasi pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh
darah (Nugroho, 2011.)
B. Penyebab
Umumnya diabetes melitus disebabkan oleh rusaknya sebagian kecil atau sebagian besar dari
sel-sel betha dari pulau-pulau langerhans pada pankreas yang berfungsi menghasilkan insulin,
akibatnya terjadi kekurangan insulin. Disamping itu diabetes melitus juga dapat terjadi karena
gangguan terhadap fungsi insulin dalam memasukkan glukosa kedalam sel. Gangguan itu dapat
terjadi karena kegemukan atau sebab lain yang belum diketahui (Hasdianah, 2012).
Ada bukti yang menunjukan bahwa etiologi Diabetes Melitus bermacam – macam. Dibetes
Melitus tipe I adalah penyakit autoimun yang di tentukan secara genetik dengan gejala – gejala
yang pada akhirnya menuju proses bertahap peusakan imunologik sel –sel yang memproduksi
insulin. Sedeanglan Diabetes Melitus tipe II penyakitnya memiliki pola familial yang kuat dan di
ttandai dengan kelainan skeresi insulin, serta kerja insulin ( Price & Wilson, 2006 ).
1) Diabetes melitus tipe I
Menurut Smeltzer, (2015) Diabetes tipe I adalah diabetes yang tergantung insulin ditandai oleh
penghancuran sel-sel beta pankreas yang disebabkan oleh faktor genetik, faktor imunologi
(autoimun), dan faktor lingkungan seperti infeksi virus atau toksin yang dapat memicu
kerusakan sel beta.
 Menurut Smeltzer, (2015) diabetes tipe I dapat dijelaskan sebagai berikut :
a) Faktor genitik
Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri, tetapi mewarisi suatu
predisposisi atau kecendrungan genitik kearah terjadinya diabetes tipe I. kecendrungan
genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA ( human leucocyte
antige ) tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang bertanggung jawab atas antigen
transplantasi dan proses imun lainnya.
b) Faktor imunologi
Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respons otoimun. Respons ini merupakan
respons abnorml dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi
terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing.
c) Fator lingkungan Dari hasil penelitian menyatakan bahwa faktor eksternal yang
berpengaruh adalah virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang
menimbulkan destruksi sel beta (Brunner & Suddart 2015)
2) Diabetes Melitus tipe II
Menurut Prince dan Wilson (2015) diabetes melitus disebabkan oleh kegagalan relative sel beta
dan resistensi insulin. Fakor resiko yang berhubungan dengan proses terjadinya diabetes
melitus tipe II :
a) Usia
Diabetes melitus tipe II kebanyakan menyerang pada usia lanjut lebih dari 65 tahun dengan
proporsi kejadian 8,6%. Angka ini mencakup 15% populasi pada panti lansia (Smeltzer,
Suzanne C. 2002). Hal ini karena berhubungan dengan degenerasi atau kerusakan organ
dan faktor gaya hidup.
b) Kegemukan atau obesitas
Sekitar 80% pasien diabetes melitus mengalami obesitas. Karena obesitas berkaitan dengan
resistensi insulin, maka akan timbul kegagalan toleransi glukosa yang meyebabkan
diabetes melitus tipe II (Prince dan Wilson, 2006).
c) Riwayat dan keluarga
Diabetes termasuk dalam penyakit yang dapat diwariskan. Resiko berkembangnya diabetes
tipe II pada saudara kandung mendekati 40% dan 33% untuk anak cucunya. (Prince dan
Wilson, 2006).
 d) Kelompok etnik
Di Amerika Serikat terdapat golongan hispanik, negro serta penduduk asli Amerika
tertentu memiliki kemungkinan lebih tinggi mengalami diabetes melitus dari pada orang
berkulit putih (Smeltzer, (2015).

Faktor lain yang terkait dengan resiko diabetes ialah memiliki riwayat penyakit
kardiovaskuler seperti stroke, PJK, mengkonsumsi alkohol, faktor stres, dan kebiasaan merokok.

C. Tanda dan Gejala

Menurut Dalimartha (2007) tanda dan gejala diabetes melitus antara lain polyuri (sering kencing),
polydipsi (sering haus), polyphagi (sering lapar), lelah atau lemah, berat badan menurun derastis,
kesemutan/gringginan, gatal/bisul, mata kabur, luka sulit sembuh (Riskesdas,2013).
1) Polyuri
Sering kencing (polyuri) dan kencing cukup banyak. Keadaan ini terjadi karena kadar glukosa
darah yang tinggi (Smeltzer, Suzanne C, 2002). Saat kadar glukosa darah melebihi ambang
ginjal (renal thresold) maka glukosa yang berlebihan ini akan dikeluarkan (eksresi) melalui
kencinng tersebut (Dalimartha, 2007).
2) Polydipsi
Menurut Wijaya dan Putri (2012) rasa haus yang berebihan (polydipsi) terjadi karena kencing
yang terlalu banyak sehingga tubuh kekurangan air. Akibatnya timbul rangsangan kesusunan
saraf pusat sehingga merasa haus dan selalu ingin minum.
3) Polyphagi
Menurut Wijaya dan Putri (2012) Banyak makan (polyphagi) terjadi karena adanya rangsangan
kesusunan saraf pusat karena kadar glukosa didalam sel (intraseluler) berkurang. Kekurangan
glukosa terjadi karena tubuh kekurangan insulin tidak dapat masuk ke dalam sel yang berakibat
kekurangan glukosa intraseluler maka timbulah rangsangan ke sistem saraf pusat sehingga
sering merasa lapar dan ingin makan. Akibat penderita sering makan maka glukosa darah
menjadi tinggi, tetapi tidak dapat digunakan karena kekurangan insulin. Jika tubuh kekurangan
insulin atau sama sekali tidak memiliki insulin, maka tubuh akan membakar jaringan lemak
supaya terbentuk energi yang dibutuhkan gar dapat bertahan hidup. Apabila ini berlangsung
terus menerus, maka dalam waktu relatif singkat berat badan akan menurun drastis
(Delimartha,2007).
D. Clinical Pathway
E. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk diagnosis DM dapat meliputi pemeriksaan gula
darah sewaktu/acak (GDS), gula darah puasa (GDP), toleransi glukosa dengan pemeriksaan oral
glucose tolerance test (OGTT), dan hemoglobin terglikasi (HbA1c). Pemeriksaan diagnostic
disarankan dilakukan dengan pengukuran gula darah dengan sampel darah vena. Pengukuran gula
darah dengan sampel darah perifer atau glucometer tidak disarankan untuk diagnostic tetapi dapat
digunakan untuk pemantauan pengobatan dan penjaringan (screening). Adapun diagnosis tidak
dapat ditegakkan berdasarkan temuan glikosuria semata (Soelistijo et al., 2019).
Berdasarkan pemeriksaan laboratorium tersebut, pasien dapat digolongkan ke dalam
kelompok normal, prediabetes, dan diabetes mellitus. Diagnosis prediabetes umumnya masih
bersifat reversible atau dapat dikembalikan ke metabolisme normal (Soelistijo et al., 2019). Adapun
titik potong dan kriteria diagnostik DM berdasarkan pemeriksaan penunjang adalah sebagai
berikut:
1. Tes Gula Darah Sewaktu
Tujuan tes ini dilakukan adalah untuk mengukur kadar glukosa darah pada jam tertentu
secara acak. Untuk menjalani tes ini, pengidap tidak perlu berpuasa terlebih dahulu. Bila
hasil tes gula darah sewaktu menunjukkan kadar gula 200 mg/dL atau lebih, maka
pengidap bisa dikatakan positif mengidap diabetes.
2. Tes Gula Darah Puasa
Sedangkan tes gula darah puasa, bertujuan untuk mengukur kadar glukosa darah pengidap
dalam kondisi puasa. Untuk menjalani tes ini, pengidap akan diminta untuk berpuasa
terlebih dahulu selama 8 jam. Setelah itu, baru akan diambil sampel darahnya untuk
mengetahui kadar gula darahnya.
Bila hasil tes gula darah puasa menunjukkan kadar gula darah kurang dari 100 mg/dL,
maka kadar gula darah masih normal. Namun, bila hasil tes gula darah berada di antara
100–125 mg/dL, maka pengidap mengalami kondisi yang dinamakan prediabetes.
Sedangkan hasil tes gula darah puasa yang berada di angka 126 mg/dL atau lebih,
menunjukkan bahwa pengidap positif mengidap diabetes.
3. Tes Toleransi Glukosa
Pengidap juga perlu berpuasa terlebih dahulu selama semalam untuk menjalani tes ini.
Kemudian, pengidap akan menjalani pengukuran tes gula darah puasa. Setelah tes tersebut
selesai dilakukan, pengidap akan diminta meminum larutan gula khusus. Kemudian,
sampel gula darah akan kembali diambil setelah 2 jam minum larutan gula.
 Bila hasil tes toleransi glukosa di bawah 140 mg/dL, berarti kadar gula darah masih
normal. Sedangkan hasil tes toleransi glukosa yang berada di antara 140–199 mg/dL
menunjukkan kondisi prediabetes. Hasil tes toleransi glukosa dengan kadar gula 200
mg/dL atau lebih berarti pengidap positif mengidap diabetes.
4. Tes HbA1C (Glycated Haemoglobin Test)
Tes ini bertujuan untuk mengukur kadar glukosa rata-rata pengidap selama 2–3 bulan ke
belakang. Tes ini akan mengukur kadar gula darah yang terikat pada hemoglobin, yaitu
protein dalam sel darah merah yang berfungsi membawa oksigen ke seluruh tubuh. Untuk
menjalani tes HbA1C, pengidap tidak perlu berpuasa terlebih dahulu. Hasil tes HbA1C di
bawah 5,7 persen menunjukkan kondisi normal. Sedangkan hasil tes HbA1C yang berada
di antara 5,7–6,4 persen, menunjukkan kondisi prediabetes. Hasil tes HbA1C di atas 6,5
persen berarti pengidap mengalami diabetes.

F. Penatalaksanaan
 Penatalaksaan umum:
Perancanaan makan/diet Misalnya :
- Kurangi makan yang ,mengandung glukosa jeroan, santan dan makan ringan yang
banyak mengandung glukosa
- Sering mengkonsumsi yang kurang manis, misalnya papaya, kedondong,
pisang, apel, tomat,semangka
- Sayur-sayuran dan buahan yang berserat
 Latihan jasmani/latihan fisik
Dapat memperbaiki metabolisme glukosa asam lemak dan meranggsang sintesis
glikogen. Latihan juga meningkatkan kepekaan insulin pada jaringan oerifer,
sehingga dosis insulin dapat menurunkan waktu latihan.
 Pemberian obat hipoglikemi
Obat OAD : oral anti diabetes dan insulin
 Pengobatan dan perawatan
Dasar-dasar pengobatan dan perawatan diabetes militus yang dinamakan pentalogi
terapi diabetes militus
 Terapi primer, meliputi :
- Diet : dalam pelaksanaan diet diabetes militus sehari-hari, hendaklah di ikuti
pedoman 3 J (jumlah, jadwal,jenis)
 - Latihan fisik atau olahraga : macam dan intensitas latihan olahraga pada
penderita diabetes mellitus tergantung pada usia dan komplikasi yang ada
pada penderita
 Terapi sekunder, meliputi :
- Obat hipoglikemi
- Cangkok pangkreas (Arjatmo. 2002)
G. Komplikasi
Komplikasi diabetes dapat dibagi menjadi 2 kategori mayor yaitu:
a. Komplikasi metabolik akut
 Koma hipoglikemia, terjadi karena pemakaina obat-obat diabetic yang melebihi
dosis yang dianjurkan sehingga terjadi penurunan glukosa dalam darah, Glukosa
yang ada sebagian besar difasilitasi untuk masuk ke dalam sel.
 Ketoasidosis, minimnya glukosa di dalam sel akan mengakibatkan sel mencari
sumber alternative untuk dapat memperoleh energy sel. Kalau tidak ada glukosa
maka benda-benda keton akan dipakai sel. Kondisi ini akan memgakibatkan
penumpukan residu pembongkaran benda-benda keton yang berlebihan yang
dapat mengakibatkan asidosis.
 Koma hiperosmolar nonketotik, koma ini terjadi karena penurunan komposisi
cairan intrasel dan ekstrasel karena banyak diekskresi lewat urin.
b. Komplikasi kronik jangka Panjang
 Makroangiopati yang mengenai pembuluh darah besar, pembuluh darah jantung,
pembuluh darah tepi, pembuluh drah otak. Perubahan pada pembuluh darah
besar dpat mengalami aterosklerosis sering terjadi pada DMTT1/NIDDM.
Komplikasi makroangipati adalah penyakit vascular otak, penyakit arteri
koronaria dan penyakit vaskuler perifer.
 Mikroangipati yang mengenai pembuluh darah kecil, retinopati diabetika,
nefropati diabetic. Perubahan-perubahan mikrovaskuler yang ditandai dengan
penebalan dan kerusakan yang ditandai dengan penebalan dan kerusakan
membrane diantara jaringan dan pembuluh darah sekitar. Terjadi pada penderita
DMTI/IDDM yang terjadi neuropati, nefropati dan retinopati.
 Neuropati diabetika adalah akumulasi orbital didalam jaringan dan perubahan
metabolic mengakibatkan fungsi sensorik dan motorik saraf menurun,
kehilangan sensori mengakibatkan penurunan persepsi nyeri.
  Rentan infeksi seperti tuberculosis paru, gingivintis dan ISK
 Kaki diabetic, perubahan mikroangiopati dan neuropati menyebabkan
perubahan pada ekstremitas bawah. Komlikasinya dapat terjadi gangguan
sirkulasi, terjadi infeksi, gangrene, penurunan sensasi dan hilangnya fungsi saraf
sensorik dapat menunjangterjadi trauma atau tidak terkontolnya infeksi yang
mangakibatkan gangrene (Riyadi,2008).

H. Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji

Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan. Pada tahap ini semua data dikumpulkan
secara sistematis guna menentukan kesehatan klien. Menurut Muttaqin (2008) anamnese pada
diabetes melitus meliputi identitas pasien, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga dan pengkaajian psikolososial.
1) Identitas Klien
Meliputi nama, umur ( kebanyakan terjadinya pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan, suku, agama, tangal dan jam masuk rumah sakit, nomor register dan diaknosis medis
2) Keluhan Utama
Penderita biasanya dengan keluhan menonjol yaitu : badann terasa lemas, keluar keringat
dingin, pengelihatan kabur bahkan kesadaran menurun.
3) Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat penyakit ini biasanya dominan adalah kadar gula darah turun kurang dari 50-60 mg/dl
disertai dengan kesadaran menurun.
4) Riwayat Penyakit Dahulu
Adanya riwayat penyakit diabetes melitus atau penyakit lain yang ada kaitannya dengan
defisiensi insulin misalnya penyakit pangkreas. Adanya riwayat penyakit jantung (PJK,
hipertensi), obesitas, aterosklerosis, tindakan medis yang pernah didapat maupun obat-obatan
yang biasa digunakan oleh penderita
5) Riwayat Penyakit Keluarga
Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga yang menderita diabetes
melitus atau penyakit keturunnan yang dapat menyebabkan terjadinya definisi insulin misalnya
hipertensi dan jantung`
6) Pengkajian Psikososial
Meliputi informasi mengenai perilaku, perasaan dan emosi yang dialami pendertia sehubungan
dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga tentang penyakitnya penderita Pengkajian
keperawatan pada pasien diabetes melitus menurut Doengs (2000)
7) Aktivitas / istirahat
Gejala : lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, keram otot, tonus otot menurun, gangguan tidur.
Tanda : takikardi dan takipnea pada keadaan istirahat atau dengan aktivitas, latergi atau
disorientasi, koma, penurunan kekuatan otot (0 : tidak dapat bergerak, 1 : dapat menggerakan
jari-jari dengan peralatan, 2 : dapat mengangkat tubuh namun tidak dapat melawan gravitasi, 3
: dapat melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan tahanaan, 4 : dapat menahan tehanan
ringan, 5 :dapat menahan tahanan maksimal.
8) Sirkulasi
Gejala : adanya riwayat hipertensi, Acute Miocard Infrak ( AMI ), klaudikasi, kebas, dan
kesemutan pada ekstremitas, ulkus pada kaki dan penyembuhann yang lama.
Tanda : takikardi, perubahan tekanan darah postural, hipertensi, nadi yang menurun/tidak ada,
disaritmia, krekles kulit panas, kering dan kemerahan, bola mata cekung.
9) Integritas Ego
Gejala : stress, tergantung pada orang lain, masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi
pasien Tanda : ansietas, peka rangsang
10) Eliminasi
Gejala : perubahan pola berkemih (polyuri), nokturia, rasa nyeri/terbakar, kesulitan berkemih
(infeksi), ISK baru atau berulang, nyeri tekan abdomen, diare.
Tanda : urine encer, pucat, kuning, polyuri (dapat berkembang menjadi oliguria/anuria jika
terjadi hipovolemia berat), urine berkabut, bau busuk (infeksi), adanya asites, bising usu lemah
dan menurun, hiperatif (diare).
11) Makanan atau cairan
Gejala : hilang nafsu makan atau bertambahnya nafsu makan (polyphagi), mual/muntah, tidak
mengikuti diet : peningkatan masukan glukosa/karbohidrat. Penurunan berat badan yang lebih
dari priode beberapa hari / minggu haus (polydipsi)
Tanda : kulit kerig / bersisik, turgor jelek, kekakuan / distensi abdomen, muntah, pembesaran
tiroit (peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan gula darah ). Bau holitosis/manis,
bau buah (nafas aseton).
12) Neurosensori
Gejala : pusing, sait kepala, kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, parestesia, gangguan
pengelihatan.
Tanda : disorientasi, mengatuk, latergi, koma (tahap lanjut), gangguan memori (baru, masa
lalu), kacau metal, refleks tendon dalam (RTD) menurun (koma), aktivitas kejang (tahap lanjut
dari diabetik ketoasidosis)
 13) Nyeri atau kenyamanan
Gejala : abdomen yang tegang atau nyeri Tanda :wajah meringih dengan palpitasi, tampak
berhati-hati
14) Pernafasan
Gejala : merasa kekurangan oksigen, batuk dengan atau tanpa sputum purelen, pernafasan
kusmaul (cepat dalam), asidosis metabolik.
Tanda : frekuensi pernafasan cepat dan dalam, batuk terdapat suara tamabahan.
15) Keamanan
Gejala : kulit kering, gatal-gatal, ulkus kulit. 30
Tanda : deman, kulit rusak, lesi/ulsenrasi, menurunya kekuatan umum/rentang gerak.
16) Seksualitas
Gejala : rabas vagina (cendrung infeksi)
Tanda : masalah impoten pada pria, kesulitan orgasme pada Wanita
17) Pemeriksaan lamboraturium
a. Pemeriksaan darah meliputi : GDS < 100 mg/dl, gula darah puasa kurang dari 76 mg/dl
dan 2 jam post prandial 90 mg/dl
b. Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemerikasaan dilakukan dengan cara
Benedict (reduksi). Hasil yang diliat melalui perubahan warna urine yaitu : hijau (+),
kuning (++), merah (+++), dan merah bata (++++)
c. Kultur Pus untuk mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang
sesuai dengan jenis kuman.b

I. Diagnosa Keperawatan dan Prioritas

1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan Hiperglikemi
2. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisik
3. Resiko infeksi berhubungan dengan Penyakit Kronis (Diabetes Melitus)
J. Rencana Tindakan Keperawatan
Tujuan/Kriteria
No. Dx Intervensi
Evaluasi
1 Setelah Observasi
dilakukan  Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan
tindakan insulin meningkat
keperawatan  Monitor kadar glukosa darah
selama 2 x 3 jam  Monitor tanda dan gejala hiperglikemi
diharapkan
 Monitor keton urin , kadar analisa gas darah ,
 Lemas elektrolit , tekanan darah ortostatik, dan frekuensi
 Kadar nadi
glukosa Terapeutik
darah  Berikan asupan cairan oral
menurun
 Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap ada atau memburuk
Edukasi
 Anjurkan menghindari olaraga saat kadar glukosa
darah lebih dari 250 mg/dl
 Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olaraga
 Ajarkan penelolaan diabetes seperti pengunaan
insulin
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian insulin jika perlu
 Kolaborasi pemberian cairan IV jika perlu

2 Setalah Observasi
dilakukan  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
tindakan kualitas, intensitas nyeri
keperawatan  Identifikasi skala nyeri
selama 2 x 3 jam
diharapkan Terapeutik
 Keluhan  Berikan tekhnik nonfarmatologis untuk mengurani
nyeri rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi
menurun music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik
Kesulitan tidur imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
membaik bermain)
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
Edukasi
 Jelaskan penyebab, priode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
3 Setalah Observasi
dilakukan - Monitor tanda dan gejala infeksi
tindakan Terapeutik
keperawatan - Batasi jumlah pengunjung
selama 2 x 3 jam - Berikan perawatan kulit pada daerah edema
diharapkan - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
 mampu pasien dan lingkungan pasien
meningkatkan - Pertahankan teknik aseptic pada pasien beresiko
kebersihan tinggi
pada area luka Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan cara memeriksa luka anjurkan
meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
- Kolaborsi pemberian imunisasi, jika perlu
 DAFTAR PUSTAKA

American Diabetes Association (ADA). (2015). Standards of medical care in diabetes. Diabetes
Care,3(1), 1-93.
American Diabetes Assosiation (ADA). (2012). Diagnosis And Classification Of Diabetes Mellitus.
Diabetes Care. 34 (1) : 42-57.
Brunner, Suddarth. (2014). Keperawatan Medikal Bedah Edisi 12. Jakarta : ECG.
Brunner, Suddarth. (2015). Keperawatan Medikal Bedah Edisi 12. Jakarta : ECG.
Carpenito, L.J. (2009). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. EGC. Jakarta
Dalimartha, S. (2007). Ramuan Tradisional Untuk Pengobatan Diabetes Mellitus. Jakarta : Penebar
Swadaya
Departemen Kesehatan RI, (2015). Farmaceutical Care untuk Penyakit Diabetes Melitus.
Doengoes, Marilyn. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawat Pasien. Jakarta: EGC
Guyton, A. C., Hall, J. E., (2014). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 12. Jakarta : EGC, 1022
Guyton, Hall JE. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran (Terjemahan). 11 ed. Rachman RY, Hartanto H,
Novrianti A, Wulandari N, editors. Jakarta: EGC; 2006. P. 423-35
Hasdianah. (2012). Mengenal Diabetes Mellitus Pada Orang Dewasa dan Anak – Anak Dengan Solusi
Herbal. Yogyakarta : Nuha Medika IDF. (2015).
IDF Diabetes Atlas Sixth Edition, International Diabetes Federation
2013.http://www.idf.org/sites/default/files/EN_6E_Atlas_Full_0.pdf diakses tanggal 23
November 2018.
International Diabetes Federation. (2015). IDF Diabetes Atlas Seventh Edition 2015. Dunia : IDF
Muttaqin,Arif. (2008). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Imunologi.
Jakarta: Salemba Medika
NANDA ( 2013 ). Diagnosa Keperawatan Jakarta : EGC
NANDA ( 2016 ). Diagnosa Keperawatan Jakarta : EGC
PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi 1.
Jakarta. DPP PPNI
Price, S.A., dan Wilson, L.M., (2006), Patofisiologi, Konsep Klinis ProsesProses Penyakit,Edisi 6, hal.
1271; Huriawati H, Natalia S, Pita Wulansari, Dewi Asih (eds), Penerbit Buku Kedokteran,
EGC, Jakarta.
Rendy dan Margareth. (2012). Asuhan Keperawatan Medikal Bedah dan Penyakit Dalam. Yogyakarta:
Nuha Medika
Riset Kesehatan Dasar(Riskesdas). (2013). Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
Kementerian RI tahun 2013.Diakses: 23 November 2018, dari
http://www.depkes.go.id/resources/download/general/Hasil%20Riskesdas %20 2013.pdf.
Smeltzer, Suzanne C. dan Bare, Brenda G, (2002), Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan
Suddarth (Ed.8, Vol. 1,2), Alih bahasa oleh Agung Waluyo…(dkk), EGC, Jakarta.
Sudoyo A, et al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : FKUI; 2006.
 KASUS KELOLAAN

LAPORAN TRIAGE
(KHUSUS IGD)

Nama : Tn. M
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Keadaan Saat MRS (First Triage):
• Airway
Jalan Napas : ■ Patent □ Ada sumbatan
Jenis: □ Lidah Jatuh Kebelakang
□ Sekret
□ Benda Asing
Suata Nafas : □ Gurling
□ Stridor
□ Snoring
• Breathing
Fungsi Nafas : ■ Spontan Tidak Spontan
Ekspansi dada : Maksimal Tidak Maksimal
Pergerakan Dada ■ Simetris Tidak Simetris
Ronchi : -
Wheezing : -
Respirasi Rate : 22 x/menit < 16 x/mnt, ……………
> 28 x/mnt., …………..
Apneu
Dispneu
Takipneu
Bradipneu
• Circulation
Nadi : ■ Normal : 113 x/mnt Tidak Normal : ………x/mnt
Takikardia
Bradikardia
TD : Normal : 90/51 mmHg Tidak Normal :……...mmHg
Hipertensi
Hipotensi
Akral : Hangat Dingin
Perdarahan Ringan
Sedang
Berat
Keterangan Lain :
Fraktur : Pasien tidak mengalami Fraktur baik pada ekstermits atas maupun ekstermitas bawah
Kesadaran : Kesadaraan Tn.M yaitu Compos Metiss
Lainnya : -

KATEGORI :
EMERGENCY
URGENT
AMBULATORY
DIED

Kesimpulan : P1 / P2 / P3 / P0

Petugas TRIAGE
Observer : Intan Sapirah
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn.M DENGAN KEGAWATAN SISTEM HIPERGLIKEMI
Dx Medis : DIABETES MELLITUS TIPE II

I. Pengkajian

a. IDENTITAS
Nama/Initial : Tn. M
Umur & Alamat : Cakranegara Utara (47 tahun)
Pekerjaan : Petani
Tanggal MRS : 10 April 2023
Tgl pengkajian : 10 April 2023
Penanggung Jwb : Tn.S Alamat : Cakranegara Utara
No.Register : 437891
Dx.Medis : Diabetes Mellitus Tipe II

b. KELUHAN UTAMA
Saat MRS
Pasien datang tanpa rujukan dengan keluhan pusing serta terdapat luka pada bagian kaki
sejak 2 hari yang lalu Saat Pengkajian Pasien mengeluh lemas, pusing , keluhan nyeri pada
bagian kaki disertai dengan & GDS = 308 mg/ dengan luka pada kaki sebelah kiri dengan
ukuran 5 x 2 cm
c. RIWAYAT PENYAKIT / MEKANISME TRAUMA
Tn.M sudah memiliki riwayat penyakit DM ± 5 tahun
d. RIWAYAT LINGKUNGAN (TKP)
Anak Tn. M mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga seperti hipertensi, hepatitis,
diabetes dll.
e. PEMERIKSAAN FISIK
□ AIRWAY : jalan nafas bersih tidak terdapat sumbatan berupa lender
atau darah
□ BREATHING : 22 x/ menit , nafas regular, tidak ada suara tambahan
□ CIRCULATION : TD : 90 / 51 mmhg , N : 113x/menit , S : 380 C, RR : 22
x/menit
□ DISABILITY : kesadaran pasien composmentis , nilai GCS :E = 4, M = 5,
V =6 , GDS = 308 mg/dl
□ EXPOSURE : 380 C, terdapat luka di sekitar ekstremitas bawah
□ FULL Vital Sign & Five Intervention
o Nadi : 113 x/m
o TD : 90/51 mmhg
o SUHU : 380c
o RR : 22x/ m
Monitor Denyut Jantung -
Pulse Oximetri + = 98
Indwelling kateter -
NOT -
Pemeriksaan Laboratorium +
o GIVE A COMFORT
Anjuran untuk rawat luka serta melukan diet rendah gula
o HISTORY & HEAD TO TOE ASSESSMENT
▪ History
Suami pasien mengatakan bahwa Tn.M sudah memiliki riwayat dm
sejak ± 10 tahun
 Head to toe
 Kepala dan Rambut
Inspeksi:Kulit kepala bersih, tidak terdapat ketombe, tidak ada
pembesaran pada kepala, warna rambut hitam,tidak ada rambut
rontok, rambut rapi.
Palpasi: tidak terdapat benjolan, luka atau lesi di kepala pasien.
 Wajah Tampak merah, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada edema
 Mata
Kelopak mata : tidak cowong
Gerakan mata : gerakan mata aktif
Konjungtiva : konjungtiva bersih berwarna putih pucat,anemis
Sclera : berwarna putih,tidak ikterik
 Hidung
Reaksi alerfi : tidak ada nya alergi
Sinus : tidak adanya sisun
Lainnya sebut : tidak adanya nyeri tekan
 Mulut dan tenggorokan
Gigi geligi : lengkap, tidak adanya krepitasi
Mulut lidah : tidak adanya kesulitan menelan
Bibir : tampak pucat
Mulut dan lidah : berseih
 Leher
Inspeksi: Tidak ada benjolan di leher, tidak adanya pembekakan di
daerah leher, tidak ada lesi, warna kulit sawo matang.
Palpasi:Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid, tidak ada
benjolan pada leher, tidak adanya nyeri tekan.
 Dada (Thorax)
Inspeksi: Terdapat tarikan dinding dada dengan respirasi RR 26x/m
reguler,, pengembangan dada simetris antara kiri dan kanan, tidak
terdapat luka, tidak ada edema
Palpasi : tidak ada nyeri pada dada
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
 Abdomen
Inspeksi :tidak ada oedem pada abdomen
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak ada masa dan
penumpukan cairan di daerah abdomen
Perkusi: terdengar bunyi timpani pada area lambung dan usus pada
kuadran kanan dan kiri bawah
  Panggul Tidak terkaji
 Alat kelamin : Tidak terkaji
 Ekstremitas
Atas : Tidak ada lesi, tidak ada luka dan pembekakan pada
ektremitas atas, tidak ada fraktur, turgor kulit kembali lambat, CRT
< 2 detik akral hangat, terpasang infus RL 10 tpmpada ekstremitas
atas bagian kiri.
Bawah : adanya luka pada bagian kaki sebelah kiri dengan ukuran
10 cm warnanya hitam disertai adanya pus

f. Riwayat penyakit terdahulu :

Pasien sudah memiliki riwayat penyakit DM dari ± 10 tahun dan sudah pernah dirawat di
RS
g. Riwayat keluarga :
Tidak ada penyakit keluarga seperti hipertensi, hepatitis , dan penyakit yang diderita oleh
pasien

Genogram

Ket :

= laki laki

= perempuan

= garis perkawinan

= garis keturunan

= sudah meninggal
 = tinggal serumah

= pasien

h. Pola pemenuhan ADL :

• Kebutuhan nutrisi :
Sebelum sakit : pasien makan 3x sehari porsi nasi lauk dan sayur .
Saat sakit : frekuensi makan berkurang 2 x sehari porsi sedikit
• Pola eliminasi
Sebelum Sakit : BAB 1 x sehari , warna kecoklatan
Saat Sakit : BAB 1 x sehari, warna kecoklatan
Sebelum Sakit : BAK 2 – 3 x sehari warna kuning
Saat Sakit : BAK 2 – 3 x sehari warna : kuning kejernihan : agak keruh
• Pola istirahat tidur
Sebelum sakit : pasien istirahat dengan durasi 7 – 8 jam perhari
Saat Sakit : pasien mengatakan susah tidur karena nyeri pada bagian kaki
• Pola aktifitas
Sebelum sakit : pasien beraktifitas seperti biasa dengan pekerjaan sebagai petani .
Saat sakit : pasien mengeluh terlalu lemas dan kakinya sakit dan dibantu
dengan kursi roda ketika ke kamar mandi oleh keluarga
• Pola kebersihan
Sebelum sakit : pasien mandi 2 x sehari, menggosok gigi 2x sehari
Saat Sakit : pasien mandi 1 x sehari , dibantu oleh keluarga
• Pola komunikasi
Sebelum sakit :pasien mampu untuk berkomunikasi dengan baik dan bersosialisasi
dengan masyarakat sekitar lingkungan rumah .
Saat sakit :pasien mampu berkomunikasi suara terdengar dan mampu
menjawab pertanyaan tetapi suara terdengar lirih dan tampak kebingungan
• Pola toleransi-koping
Sebelum Sakit : Pasien berkeluh kesah dengan suami mengenai penyakit diabetes
militus yang sudah diderita lebih kurang 10 tahun
 Saat Sakit : Pasien berkeluh kesah dengan suami, anak dan keluarga mengenai
penyakit diabetes militus yang sudah diderita lebih kuran 10 tahun

i. PEMERfKSAAN LABORATORIUM/RADIOLOGI
□ Laboratorium
Leukosit : 6,250 /µℓ,
b) Hemoglobin : 13,6 gr%
c) Gula darah sewaktu : 308 mg/dl.
d) Interpretasi : Pada hasil lab didapatkan nilai gula darah sewaktu tinggi
dalam batasan tidak normal yaitu 308 mg/dl
□ EKG
□ Terapi medis
• Infus loading Nacl 0.9% 3 flash
• Metformin 3 x 500 mg
• Candesarton 1 x 16 mg
• Levemir , novarapid
• Glibenclamid 5 mg,
Novaxicam 20 mg,
Alvita (metamizole sodium 500 mg, B1, B6, B12)

II. Analisis data

Data Etiologi Masalah

DS: Faktor pemicu dan factor resiko Ketidakstabilan
- Pasien mengatakan lemas serta kadar glukosa
pusing Sel beta terganggu darah
- Pasien mengatakan memiliki
riwayat penyakit DM kurang lebih Produksi insulin menurun
5 tahun
Glukosa tidak dapat masuk ke
DO: dalam sel
- Keadaan lemah
- Pasien tampak lemas Hiperglikemia
- Pasien tampak pucat
- GDS = 308 mg/dl Ketidakstabilan kadar glukosa
TTV darah
- TD : 90/51 mmHg
- N : 113 x/menit
- S : 38 ºc
- RR : 22 x/menit
DS: Pasien mengatakan nyeri pada kelebihan kadar gula darah Nyeri Akut
bagian kaki dalam darah

DO:
- Kaki pasien terdapat luka
- Pasien tampak lemas dan meringis terjadinya luka pada kaki
P : diabetes tipe 2
Q : rasa nyeri kayak disayat
ada infeksi bagian kaki
R : Nyeri pada bagian kaki
S : Skala nyeri 7
T : Hilang Timbul
TTV : Nyeri Akut
- TD : 90/51 mmHg
- N : 113 x/menit
- S : 38 ºc
- RR : 22 x/menit

DS: luka pada bagian kaki pasien Resiko Infeksi

- Pasien mengeluh nyeri pada
bagian kaki
masuknya bakteri
DO:
- Terdapat luka pada kaki pasien
Kaki pasien bengkak dan terdapat terjadinya pembengkakan pada
luka kaki

P : diabetes tipe 2
Q : rasa nyeri kayak disayat Hipertermi
R : Nyeri pada bagian kaki
S : Skala nyeri 7
T : Hilang Timbul Resiko Infeksi
TTV
- TD : 90/51 mmHg
- N : 113 x/menit
- S : 38 ºc
- RR : 22 x/menit
III. Diagnosa Keperawatan

Tgl/Jam No. Dx Diagnosa Keperawatan Paraf

Senin, 1 Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan
10/04/23 dengan resistensi insulin ditandai dengan pasien
mengeluh lemas , pusing ,dan kadar gula darah tinggi ,
( GDS = 308 mg/dl)

Senin, 2 Nyeri Akut berhubungan dengan terjadi luka pada

10/04/23 bagian kaki

Senin, 3 Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka pada

10/04/23 bagian kaki

IV. Planning

No. Tujuan/Kriteria
Tanggal Intervensi
Dx Evaluasi
Senin, 1 Setelah dilakukan Observasi
10/04/23 tindakan  Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan
keperawatan insulin meningkat
selama 1 x 4 jam  Monitor kadar glukosa darah
diharapkan  Monitor tanda dan gejala hiperglikemi
 Lemas  Monitor keton urin , kadar analisa gas darah ,
 Kadar glukosa elektrolit , tekanan darah ortostatik, dan frekuensi
darah menurun nadi

Terapeutik
 Berikan asupan cairan oral
 Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap ada atau memburuk

Edukasi
 Anjurkan menghindari olaraga saat kadar glukosa
darah lebih dari 250 mg/dl
 Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olaraga
 Ajarkan penelolaan diabetes seperti pengunaan
insulin
 Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian insulin jika perlu
 Kolaborasi pemberian cairan IV jika perlu

Senin, 2 Setalah dilakukan Observasi

10/04/23 tindakan  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
keperawatan kualitas, intensitas nyeri
selama 1 x 4 jam  Identifikasi skala nyeri
diharapkan
 Keluhan nyeri Terapeutik
menurun  Berikan tekhnik nonfarmatologis untuk mengurani
 Kesulitan tidur rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi
membaik music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)

Edukasi
 Jelaskan penyebab, priode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Senin, 3 Setalah dilakukan Observasi

10/04/23 tindakan - Monitor tanda dan gejala infeksi
keperawatan Terapeutik
selama 1 x 4 jam - Batasi jumlah pengunjung
diharapkan - Berikan perawatan kulit pada daerah edema
 mampu - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
meningkatkan dengan pasien dan lingkungan pasien
kebersihan pada - Pertahankan teknik aseptic pada pasien
area luka beresiko tinggi
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Anjurkan cara memeriksa luka anjurkan
meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
- Kolaborsi pemberian imunisasi, jika perlu
V. Implementasi
No Tanggal/ Implementasi Paraf
dx jam
1 Senin, Observasi
10/04/23  Mengidentifikasi situasi yang menyebabkan
kebutuhan insulin meningkat
 Monitor kadar glukosa darah
 Monitor tanda dan gejala hiperglikemi

Terapeutik
 Berikan asupan cairan oral
 Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap ada atau memburuk

Edukasi
 Menganjurkan menghindari olaraga saat kadar glukosa
darah lebih dari 250 mg/dl
 Menganjurkan kepatuhan terhadap diet dan olaraga

Kolaborasi
 Mengkolaborasi pemberian insulin
- Metformin 3 x 500 mg
- Levemir, nvorapid 4 iu sc
 Kolaborasi pemberian cairan IV jika perlu
- Terpasang infus Nacl 0,9%

2 Senin, Observasi
10/04/23  mengidentifikasi lokasi karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
 mengidentifikasi skala nyeri

Terapeutik
 memberikan teknik nonfarmatologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis, kompres hangat/dingin)
 mengontrol lingkungan yang memperberat rasa neri
(mis, suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)

Edukasi
 menjelaskan penyebab, priode, dan pemicu nyeri
 menjelaskan starategi meredakan nyeri
 menganjurkan menggunakan analgetik secara tepat
mengajarkan tekhnik nonfarmatologis untuk mengurangi
rasa nyeri.
 3 Senin, Observasi
10/04/23
 Memonitor tanda dan gejala infeksi

Terapeutik
 Membaatasi jumlah pengunjung
 Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien.

Edukasi
 Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
 Mengajarkan cara mencuci tangan dengan benar

VI. Catatan Perkembanga

TGL / jam No. dx Evaluasi TTD

Senin, 1 Setelah diberikan tindakan keperawatan kestabilan gula
10/04/23 darah
S = pasien mengatakan masih merasakan pusing
O = GDS pasien 250 mg/dl
A = Maslah belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi
a. Monitor kadar glukosa darah ( mengecek GDS )
b. kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin
untuk pasien hiperglikemia

Senin, 2 setelah diberikan tindakan keperawatan Nyeri Akut

10/04/23 S = pasien mengatakan masih nyeri pada bagian kaki
O = muka pasien masih tampak meringis kesakitan
A = masalah belum teratasi
P = intervensi dilanjutkan
-

Senin, 3 setelah diberikan tindakan keperawatan management

10/04/23 Resiko Infeksi
S = pasien mengatakan masih sakit pada bagian kaki
O = kaki pasien masih tampak bengkak
A = masalah belum teratasi
P = lanjutkan intervensi
 Pembersihan luka menggunakan Nacl
 DISCHARGE PLANNING

□ Nama/Initial : Tn. Marjuki

□ Umur : 47 tahun
□ Alamat : Cakranegara Utara
□ Tanggal MRS : 10/04/2023
□ Tgl Pengkajian : 10/04/2023
□ No. Registrasi : 437891
□ Dx. Medis : Hiperglikemia e.c DM tipe II

Subyektif : klien mengatakan kondisinya masih belum stabil dan masih merasakan pusing
serta lemas karena tensi dan GDS masih meningkat

Obyektif : kondisi klien tampak lumayan baik , tidak seperti awal dibawa ke IGD .
P : diabetes tipe 2
Q : rasa nyeri kayak disayat
R : Nyeri pada bagian kaki
S : Skala nyeri 7
T : Hilang Timbul
nilai GDS sudah turun dari 308 mg/dl menjadi 250 mg/dl (27/01/22)
TD = 100/80 mmhg
N= 110 x/ menit
RR = 21 x/ menit
S= 37,3 0 C
SPO2= 98%

Assesment : Masalah teratasi sebagian

Planning : intervensi dilanjutkan di irna 3 A

 Observasi TTV
 Berkolaborasi dalam pemberian obat
 Monitor kadar glukosa darah ( mengecek GDS )
 Terapi pemberian insulin

Evaluasi : pasien sudah sedikit membaik dan luka pada kaki sudah dibersihkan

Keterangan : Pindah Ruangan / Rujujk / Meninggal dunia

Ttd,

Nama Petugas/Ka. Tim (Mahasiswa)