KALENDER MENUJU SEHAT BAGI IBU HAMIL

NAMA IBU :
ALAMAT : KEC. KEL/DESA: RT/RW
Hari Pertama haid Terakhir: Taksiran Persalinan:
KELAS IBU HAMIL :KE 1 Y/T TGL: KE 2 Y/T TGL: KE 3 Y/T TGL: KE 4 Y/T TGL:
Buku KIA : Ada/ Tidak Stiker P4K : Ada/ Tidak

TEMPAT PERIKSA HAMIL TEMPAT PENOLONG PERSALINAN

NAMA : NO.HP NAMA :
ALAMAT : ALAMAT :
NAMA PENDAMPING NO.HP STATUS KEMANDIRIAN KELUARGA :
NO TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
BULAN
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MAI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER
KETERANGAN:
Pelayanan Kesehatan Selama Hamil Pelayanan Kesehatan Selama Nifas KB Pasca Salin: ¢
1.Periksa Kehamilan minima 4 x yaitu TM I:1x, TM II;1x, TM III;2x 1.Periksa Nifas
-Periksa Hamil : ® - ke 1 : 6 jam s/d hari ke 3 setelah melahirkan ; 
-Pemberian suntikan Anti Tetanus : T -ke 2: hari ke 4 s/d hari ke 28 setelah melahirka ; 
2.Tablet tambah darah (Minimal 90 Tablet) : √ -ke 3:hari ke 28 s/d hari ke 42 setelah melahir ; 
2. Pemberian Kapsul Vitamin A 2 x ; A