DOKUMENTASI ASUHAN

KEBIDANAN

RESNA LITASARI, SST

 Karakteristik
VARNEY Standar Asuhan DOKUMENTASI
Kerangka Fikir Kebidanan Akuntabilitas Profesi
(How to think) Kerangka Kerja (How to write)
(How to do)
Pengkajian Pengkajian S : Subyektif data
O : Obyektif data
Perumusan Diagnosa dan Diagnosa A : Analisa
Masalah Diagnosa/masalah
Rumusan tindakan Perencanaan P : Penatalaksanaan
antisipasi
Tindakan segera

Perencanaan Komprehensif

Intervensi Implementasi

Evaluasi Evaluasi

Pencatatan Asuhan
Kebidanan
 Dokumentasi Asuhan Kebidanan
Profesional
Standar Profesi (kepmen 369 th 2007)
- Kompetensi UU No. 36 th 2009 Kes
- Etika/kode etik fasyankes
UU No. 44 th 2009 RS
Permenkes 1464 th 2010
Mandiri Kepmenkes 938 th 2007
Kolaborasi Kepmenkes 836 th 2005 (Ped PMK)
Rujukan Kepmenkes 1457 th2003 SPM Kes
Kab/Kota
Kemenkes 129 th 2008 SPM RS
BUKTI

LAP Kematian
(Permen bersama Menkes dan
Dokumentasi Mendagri 15 th 2010 dan 162 th 2010)
Asuhan Kebidanan
(Kepmenkes 938 Std VI)
KMS RM
(Permenkes 155 th 2010) (Kepmenkes 269 th 2008)
 KONSEP DOKUMENTASI
ASUHAN KEBIDANAN

Dokumentasi dalam asuhan kebidanan

adalah suatu pencatatan yang lengkap dan akurat
terhadap keadaan/kejadian yang dilihat dan
dilakukan dalam pelaksanaan asuhan kebidanan
 Model Dokumentasi
Asuhan Kebidanan

Model dokumentasi yang digunakan dalam

asuhan kebidanan adalah dalam bentuk
catatan perkembangan, karena bentuk asuhan
yang diberikan berkesinambungan dan
menggunakan proses yang terus menerus
(Progress Notes).
 Fungsi Dokumentasi

1. Sebagai bukti yang sah atas asuhan

2. Sebagai sarana komunikasi
3. Sebagai sumber data yang memberikan
gambaran ttg kronologis kejadian dan kondisi
4. Sebagai sumber data penting untuk pendidikan
dan penelitian
 Manfaat Dokumentasi
1. Nilai hukum
2. Jaminan mutu (quality control)
3. Alat komunikasi
4. Nilai administrasi
5. Nilai pendidikan
6. Bahan penelitian
7. Akreditasi/audit
 Yang perlu diperhatikan dalam
Dokumentasi
1. Jangan mencoret-coret tulisan yang salah.
2. Jangan memberi komentar/menulis hal yang bersifat mengkritik klien
atau tenaga kesehatan lain.
3. Koreksi terhadap kesalahan dibuat dengan segera mungkin.
4. Catat hanya fakta.
5. Semua catatan harus ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa
yang lugas (hindari jargon).
6. Hindari catatan yang bersifat umum, karena informasi yang spesifik
tentang klien atau tentang keadaannya akan hilang.
7. Ingat bahwa bidan bertanggung jawab atas informasi yang dicatatnya/
ditulisnya.
 Prinsip2 Teknik Pencatatan
1. Mencantumkan nama jelas pasien pada setiap lembaran
2. Menulis dengan tinta hitam
3. Menuliskan tanggal, jam, pemeriksaan, tindakan atau observasi yang
dilakukan
4. Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan, hasil observasi dan pemeriksaan
oleh orang yang melakukan.
5. Hasil temuan digambarkan secara jelas
6. Interpretasi data objektif harus didukung oleh observasi.
7. Kolom tidak dibiarkan kosong tetapi dibuat tanda penutup.
8. Bila ada kesalahan menulis, tidak diperkenankan menghapus, (ditutup, atau
di tipex)
9. Dalam pelaksanaan harian dapat dicatat secara singkat
10. Tidak mencatat tindakan yang belum dilakukan/dilaksanakan
11. Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera dicatat
Pada keadaan emergensi/gawat darurat
dimana bidan terlibat langsung dalam
tindakan penyelamatan, perlu ditugaskan
seseorang khusus
 BUYA HAMKA, 1968
Tiga sebab bangsa ini menjadi seperti saat ini...
1. Lain yang di maksud, lain yang dituliskan,
2. Lain yang di tulis, lain yang di kerjakan,
3. Lain yang di kerjakan, lain yang di laporkan..
 The cardinal rule
in medical records:

If it isnt written down,

it didnt happen
(Sudigdo S : Workshop Pelayanan Kedokteran, Hotel Sahid, Nov 2013)
E-MEDICAL RECORD
MENU UTAMA
FORM BIODATA PASIEN

IDENTITAS

SESUAI E-KTP
DATA BPS/PROP/KECAMATAN

ASURANSI

JAMKESMAS
GAKINDA
SKTM
ASURANSI SWASTA
 CETAKAN
ANAMNESIS PASIEN

PRINT OUT :
TANDA TANGAN DPJP
FORM PEMERIKSAAN FISIK
 FORM PENGISIAN
DIAGNOSIS (ICD 10)

DIAGNOSIS UTAMA
DIAGNOSIS TAMBAHAN

CODING NAMA DIAGNOSIS

DIAGNOSIS BERDASAR ICD 10

 Contoh Dokumentasi Asuhan
Kebidanan Pada Ibu Bersalin

Identitas
RM : 129xxxx
Reg. 211.03.16xxxx
Nama : Ny. S
Umur : 38 th
Agama : Islam
Nama suami : Tn. E
Alamat : Jl. Gading Raya
Cipinang
Tgl 03 Juli 2011 jam 10.00

S : Rujukan PKM Melati dengan G7P6A0 ketuban pecah 4 jam yll. HPHT lupa.
Keluar air- air warna putih keruh, bau amis, lendir darah ada, mules mules
sering, gerak janin aktif. ANC tidak teratur di PKM.
Riw. Obs :
1. 20 th, , spt, BB 3500 gr, bidan
2. 18 th, , spt, BB 3200 gr, bidan
3. 15 th, , spt, BB 3000 gr, bidan
4. 12 th, , spt, BB lupa, bidan
5. 7 th, , spt, BB 3000 gr, PKM
6. 3 Th, , spt, BB 3200 gr, PKM
7. Hamil ini

Tidak ada riwayat penyakit DM, Asma, Jantung, Hipertensi, dan tidak ada
riwayat alergi obat
O: K/u Baik TD 130/90 mmhg, N 92 x/mnt S 36,8 C,
P 22 x/mnt, Conjungtiva merah, Mamae tdk ada
benjolan, puting susu menonjol dan sudah ada sedikit
pengeluaran colostrum. TFU 35 cm, puki, preskep,
3/5 bag, TBJ 3565 gram, DJJ 138 x/mnt. His 2x10x
30 sedang. VT Portio tipis, aksial, 4cm, selaput ket
robek, air putih keruh, Kep H II, uuk kidep
USG Janin tunggal hidup, intra uterin, presentasi kepala,
usia gestasi 39 mgg, TBJ 3500 gram
A : G7 P6 A0 39 mgg PK I aktif
Janin tunggal, hidup, intra uterin

P :
Jam . Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu
memahami
Memfasilitasi konseling KB, ibu memutuskan menjadi akseptor IUD
Memfasilitasi informed consent, ibu menyetujui tindakan pemasangan Copper
T post plasenta (Paraf)
Jam . Memfasilitasi persiapan alat dan pasien, ibu dalam keadaan nyaman
Melakukan observasi tanda bahaya, kemajuan persalinan dan kesejahteraan janin,
hasil terlampir (Paraf)
Jam . Mendampingi dokter Winarno, SpoG visit, advise Infus RL, Ceftriaxone 1 x 2 gr (Paraf)
Jam . Memasang infus RL kolf I 20 tpm
Melakukan skin test Ceftriaxone, reaksi (-)
Menyuntik Ceftriaxone 2 gr IV, tidak ada alergi (Paraf)
Jam . Memfasilitasi pemenuhan nutrisi, ibu menghabiskan porsi (Paraf)
Jam .... Mengajarkan cara meneran & teknik relaksasi, ibu dapat melakukan
dengan baik (Paraf)
Jam .. Memfasilitasi persalinan dengan pendampingan, ibu didampingi suami (Paraf)
Jam 11.15 WIB

S : Ibu ingin meneran

O : K/u Baik, TD 130/90 mmhg, N 96 x/mnt, S 36,8 C, P 24 x/mnt

DJJ 138 x/mnt, His 4x10x45 kuat, VT : lengkap, Ket putih keruh, Kep H IV,
UUK Kidep

A : G7 P6 P0 39 mgg PK II
Janin tunggal, hidup, intra uterin

P :
Jam . Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu memahami
Jam . Menolong persalinan, Jam 11.20 Bayi lhr spontan, perempuan, menangis kuat
Memfasilitasi IMD, berhasil pada menit ke 45 (Paraf)
Jam 11.20

S : Mules (+)
O : K/U Baik, TFU se pusat, kontraksi baik, Tidak terdapat janin kedua

A : P7 A0 Kala III
P :
Jam Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu
memahami
Menyuntik Syntocinon 10 IU IM, tidak ada alergi (Paraf)
Jam Melakukan PTT, Jam 11.30 Placenta lhr spt, lengkap, berat 500 gr
Melakukan masase, kontraksi uterus baik (Paraf)
Jam Mengajarkan masase, ibu dapat melakukan dengan baik (Paraf)
Jam 11.30 WIB

S : Ingin menjadi akseptor IUD, sudah konseling dan menandatangani informed consent
O : K/u Baik, TD 100/70 mmhg, N 88 x/mnt, S 36,5 C, P 20 x/mnt
TFU 2 JBP, Kontraksi uterus baik, Perdarahan 150 cc, Lochea rubra, Perineum Utuh,
Terpasang infus RL kolf I 20 tpm.

A : P7 A0 Kala IV Calon Akseptor IUD

P :
Jam Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu memahami
Memfasilitasi persiapan alat pemasangan IUD, alat tersedia (Paraf)
Jam Kolaborasi dengan dokter Winarno, SpOG dalam pemasangan IUD
Jam Copper T terpasang, tidak ada perdarahan, advis Syntocinon 20 IU per drip (Paraf)
Jam Memasukkan Syntocinon 20 IU dalam infus RL kolf I/20 tpm
Melakukan observasi tanda bahaya nifas, hasil terlampir
Memfasilitasi pemenuhan nutrisi, ibu menghabiskan porsi
KIE tanda bahaya nifas, ibu memahami (Paraf)
Jam 14.20 WIB

S : Menurut ibu, usia gestasi 8 bulan

O : tgl 30 April 2013 jam 14.20 Bayi perempuan lahir spontan tidak menangis, tonus otot lemah, air
ketuban putih keruh

A : NKB dengan asfiksia

P :
Jam 14.20 Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, keluarga mengerti
Melakukan langkah awal resusitasi, bayi belum menangis
Melakukan VTP, setelah 2 menit bayi belum menangis
Jam 14.23 Menyiapkan rujukan
Menyuntik Vitamin K1 1 mg IM, tidak ada pembengkakan
Merujuk ke RSUD M. Yunus dan melanjutkan VTP, jam 15.20 diterima oleh bidan A, bayi
mulai menangis
(Paraf dan nama jelas)
Jam 14.20 WIB

S : Menurut ibu, usia gestasi 8 bulan

O : tgl 30 April 2013 jam 14.20 Bayi perempuan lahir spontan tidak menangis, tonus otot lemah

A : NKB dengan asfiksia

P :
Jam 14.20 Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, keluarga mengerti
Melakukan langkah awal resusitasi, bayi belum menangis
Melakukan VTP, setelah 2 menit bayi segera menangis
Memantau tanda bahaya pasca resusitasi, hasil terlampir
Memfasilitasi IMD, berhasil pada menit ke 72 (Paraf dan nama jelas)
Jam 15.35 WIB

S : Menurut ibu, bayi cukup aktif dan menghisap kuat

O : KU baik, BB 2000 Gram, PB 40 Cm, LK 25 cm, LD 28 Cm A/S : 6/9

Kepala tidak ada molase, tidak ada caput suksedanium, telinga simetris, tulang rawan lunak mata
simetris, konjungtiva merah muda sklera putih, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada
labiopalatoskizis, bibir kemerahan, tidak mencucu, lidah bersih, tidak ada retraksi dinding dada,
bunyi jantung normal, tidak ada bunyi wheezing dalam pernapasan, tidak ada spina bifida, tidak ada
pembesaran hepar, tali pusat segar dan tidak ada perdarahan, labia mayora dan labia minora sama-
sama menonjol, ada lubang uretra, anus berlubang, sudah ada pengeluaran mekonium, gerakan
tangan dan kaki normal, jumlah jari lengkap, vernik kaseosa sedikit, kulit merah muda dan banyak
lanugo. Ada rooting refleks, sucking refleks, glabella refleks, swallowing refleks, dan Morro refleks (+)

A : NKB, KMK, usia 1 jam pasca resusitasi

P :
Jam 15.45 Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, keluarga mengerti
Memantau tanda bahaya pasca resusitasi, hasil terlampir
Memberikan gelang identitas, peneng terpasang di tangan kiri
Menyuntik Vit. K 1 1 mg IM, tidak ada perdarahan
Memberi Tetrasiklin zalf mata 1%, tidak ada reaksi alergi
KIE tanda bayi sakit, ibu dan keluarga memahami
Memfaslitasi konseling rujukan, keluarga bersedia di rujuk ke RSUD M. Yunus
Jam 17.00 Merujuk ke RSUD M Yunus, jam 18.00 bayi diterima oleh Bidan A

(Paraf dan nama jelas)

Berdasarkan pengertian BBLR dapat dibagi menjadi 2 golongan
yaitu :
1) Prematuritas Murni
Adalah masa gestasi yang kurang dari 37 minggu dan mempunyai
berat badan kurang dari berat badan semestinya untuk masa
kehamilan atau disebut neonatus kurang bulan, kecil untuk masa
kehamilan (NKB-KMK)
2) Dismaturitas
Adalah bayi baru lahir dengan berat badan kurang dari berat
badan seharusnya untuk masa kehamilan, dismatur dapat terjadi
dalam preterm, posterm. Dismatur ini dapat juga neonatus
kurang bulan - sesuai masa kehamilan (NKB - SMK).
Neonatus cukup bulan - kecil masa kehamilan (NCB - KMK)
Neonatus lebih bulan - kecil masa kehamilan (NLB - KMK).
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Promotif dan preventif AKI
Tindakan Asuhan
Deteksi dini Pembiayaan AKB
Penanganan
kegawatdaruratan
Rujukan
follow up care K1, K4
Pembinaan PN
KAPITASI FEE KF1, KF LENGKAP
Pemberdayaan
FOR SERVICE
PONED KN 1, KN LENGKAP
Skrening KB
Asuhan pada yan PONEK
Asuhan Kasus komplikasi
Asuhan pd kasus kompleks

Efektif dan efisien

Asuhan DOKUMEN ASUHAN
KEBIDANAN