DOKUMENTASI ASUHAN

KEHAMILAN

LILIK INDAHWATI, SST, M. KEB

PENCATATAN
PADA IBU
HAMIL
1. Buku kia
2. Kartu ibu hamil
3. Kohort ibu
 Manajemen Asuhan Kebidanan
1. Tahapan Pengumpulan Data Dasar
2. Interpretasi Data : M’indentifikasi Diagnosa/ Masalah
3. Mengidentifikasi Diagnosa/Masalah Potensial : komplikasi
4. Menetapkan Kebutuhan Thd Tindakan Segera : Melakukan Konsultasi,
kolaborasi, dgn Tenaga Kesehatan Lain Berdasarkan Kondisi Klien
5. Menyusun Rencana Asuhan yg Menyeluruh
6. Pelaksanaan Langsung Asuhan yg Efesien & Aman
7. Mengevaluasi Asuhan yang telah diberikan
 1. Pengkajian Data
Subjektif

• Identitas klien : Hrs Lengkap (Nama, Tgl Lahir), Alamat (RT, RW, Kelurahan/Desa, Kec, Kota),
Tlp
• Riwayat : Obsteteri, Medis Lain, Sosial, Klg, Pola Sehari-hari (Kuantitas & Kualitas)
• Keluhan :
▪ Waktu, Lama Terjadinya & Kemungkinan Berulang, Lokasi Tertentu
▪ Tingkat Keparahan, Gejala Terkait
▪ Faktor Yg Mempengaruhi Baik Yg Memperberat /Meringankan
▪ Bantuan Medis, Penegakkan Diagnosis, Penatalaksanaan, Terapi/ Tindakan Unt
Memperingan
Menghitung UK (Usia Kehamilan
I. Menghitung TP (Tafsiran Persalinan)/ EDD (Estimate Date of Delivery)
RUMUS NEAGLE
▪ Siklus Haid ± 28 Hari
• HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir) : Hari + 7, Bulan – 3, Tahun +1.
• Kl Bulan Tidak Bisa Dikurangi 3 Maka +9.
▪ Siklus Haid 35 Hari
▪ HPHT : Hari + 14, Bulan – 3, Tahun +1
o Jika Diketahui TP Maka Prediksi UK : 40 Minggu
II. MENGHITUNG MANUAL SETIAP MINGGU
o TP Dikurangi (Minggu/ Tanggal Periksa).
o Ex. Klien Kontrol 2 Minggu Sbl TP Maka UK = 38 Mgg
o Tgl Periksa Dikurangi HPHT.
o Hasil pengurangan akan diketahui : lama nya bulan dan hari
o Bulan dikali 4 dan bulan dikalikan (1/3), akan diketahui UK
dalam minggu
o Hari : dikonversikan dalam minggu (1 minggu = 7 hari)

III. MENGHITUNG CEPAT

• Kalender kehamilan
• Aplikasi : kalkulator kehamilan
 PENGKAJIAN DATA
Objektif

• PEMERIKSAAN FISIK
▪ TTV
▪ Head to toe
▪ Abdoment :
▪ Letak Janin : Hubungan Antara Aksis Memanjang Janin & Memanjang Uterus. Letak
Memanjang (Longitudinal), Miring (Oblik), Lintang (Transversal)
▪ Sikap : Hubungan Antara Kepala Janin & Ekstrimitas Dg Batang Tubuhnya
▪ Presentasi : Bagian Janin yg Terletak Di PAP Berupa Presentasi Kepala (Puncak
Kepala, Wajah, Dahi), Bokong, Bahu,
▪ TFU (jari, cm : 24 minggu)
• PEMERIKSAAN LABORATORIUM
 Penulisan pengkajian

▪ Data subjektif : Menuliskan Semua Informasi Dari Klien Tanpa Harus

Menuliskan Kata “Mengatakan”
▪ Pemeriksaan fisik : Hasil Normal dpt disingkat DBN (Dalam Batas Normal),
SEHARUSNYA : tdk tampak/terlihat, teraba/ tdk teraba, belum terdengar/
tdk terdengar.
▪ DJJ : Frekuensi & Letak pd kuadran kanan/kiri bawah, sekitar umbilikus
▪ Pemeriksaan abdomen : Presentasi kepala, Belum Enggagement
 2. DIAGNOSIS
TM 1 & Awal TM 2 : Kombinasi Tanda Praduga & Kemungkinan Hamil

Riwayat : (tanda praduga)

▪ Menstruasi Berhenti Tiba-tiba
▪ Mual & Muntah
▪ Hipersaliva
▪ Hiperpigmentasi Areola
▪ Payudara Tegang & Membesar
▪ Sering BAK
▪ Chadwick
▪ Pigmentasi Kulit : Kloasma, Striae, Linea
▪ Peningkatan Suhu Yg Terus Berlanjut
▪ Tanda mungkin :
• Uterus Membesar
• Perub Bentuk Uterus
• Piskacek (Pembesaran Uterus Asimatris)
• Hegar (Perlunakan Ishmus)
• Goodell (Perlunakan Servik)
Test lab & pemeriksaan
▪ HCG (+) : HCG meningkat 1-2 stl implantasi, kadar puncak 8-10 mgg.
Kadarnya meningkat 2 kali lipat 1,4-2,0 hari.
▪ USG

TM 3: Palpasi abdominal & DJJ

Penulisan Diagnosis
▪ G…. P0000 A000…. Minggu
▪ G … P00000…. Minggu janin, tunggal, hidup, intrauterine
janin, tunggal, hidup, intrauterin Paritas
1. Cukup bulan, >36 minggu, 1. Aterm
2500 gr/lbh
2. Prematur : 28-36 mgg
2. Prematur, 20-36 mgg, 500-
2499 gram 3. Imatur : 20-<28 mgg
3. Abortus, < 20 mgg, < 500 4. Jml anak yg sampai kini hidup
gram
• A
4. Jml anak yg sampai kini hidup 1. Abortus
5. Gemeli/ kembar 2. Mola
3. KET
 3. INTERVENSI
• Tujuan
• Tujuan jangka pendek : kondisi yg diharapkan dalam waktu dekat (menit, jam, saat awal kontak
hingga akhir pertemuan)
• Ex. Setelah Dilakukan Asuhan Kebidanan Selama ... Menit Diharapkan Klien Kooperatif
• Tujuan jangka panjang : kondisi yang diharapkan selama periode kehamilan
• Ex. Setelah dilakukan asuhan kehamilan ibu dan janin sehat
• KH (indikator ketercapaian tujuan)
• Klien Memahami Penjelasan, dpt Mengambil Keputusan yg Tepat & Melaksanakan Saran Terkait
Masalah Kehamilannya
• TTV ibu & kondisi janin
• Rencana tindakan
• Konseling, informasi, edukasi pada klien & keluarga
• Rasional : informasi akan meningkatkan pengetahuan seseorang
• Posisikan kaki > tinggi daripada badan
• Rasional : tekanan uterus pada vena femoralis menurun, aliran
darah balik meningkat, odem menghilang
• Dll
4. PENATALAKSANAAN :
Sesuai dg intervensi & kondisi klien
5. EVALUASI :
• Jangka Pendek (Pemahaman & Pengetahuan Klien)
• Jangka panjang (kesejahteraan ibu & janin)
5 LANGKAH : SOAP
P : implementasi & evaluasi
• Memberikan & konseling cara minum : FE 1x1 Tablet (60 Mg)
selama 30 hari, minum Fe dimalam hari sebelum tidur, minum
dengan air putih/ jeruk, FE tidak boleh diminum dg kopi/susu/teh
karena menghambat absorbsi
 STRUKTUR KONSEP MANAJEMEN dalam LAPORAN PENDAHULUAN

1. SEMUA PENGKAJIAN : DIDASARKAN PADA TEORI

• umur : >35 Th & < 16 th (resiko PE 3x lipat)
• Keluhan : konstipasi (Hormon Progesteron Saat Hamil Menyebabkan Relaksasi Usus Atau Gerakan
Peristaltik Usus Menurun)
• dll
2. DIAGNOSIS & MASALAH :
• Usia Kehamilan (UK) Secara Umum
• G...P.... UK 0-12 minggu
• Masalah (Mengikuti Trimester)
• Mual muntah, sering kencing dll
3. DIAGNOSIS & MASALAH POTENSIAL
4. KEBUTUHAN SEGERA
5. INTERVENSI :
• Tujuan :
• Meningkatkan pengetahuan ibu tentang ketidaknyamanan pada kehamilan
• Ibu dan janin sehat
• Kriteria Hasil
• Ibu dapat mengulang penjelasan bidan
• TTV : dbn, DJJ : 120-160 x/mnt
• Intervensi (Mengacu Pada Teori & Rasional)
6. IMPLEMENTASI : menjabarkan Teori
7. EVALUASI : menjabarkan Teori
Pathway : fisiologi kehamilan
 Tugas : sebelum kuliah
• Hitunglah UK dari semua kasus yang telah didiskusikan pada
pertemuan sebelumnya
• Tentukan diagnosis & masalah
• Identifikasi diagnosis & masalah potensial
 Case Study : analisis kasus
• Seorang perempuan umur 23 tahun, G1 P0 datang ke PMB untuk periksa hamil/ dengan keluhan
mual. Hasil anamnesis HPHT 18-6-2020. Pemeriksaan TD 110/80 mmHg, N 88 x/menit, S 37 C, P 20
x/menit. TFU 2 jari atas simpisis. DJJ belum terdengar (doppler). Bidan menyampaikan hasil
pemeriksaan, klien menyampaikan kenapa detak jantung tidak terdengar padahal 1 bulan
sebelumnya periksa ke dokter Obgyn detak jantung bayi sudah ada

1. Tentukan kata kunci

2. Hitung usia kehamilan
3. Apakah kata kunci “normal” atau sesuai dengan teori