Siti Romlah, MKM

Jl. HR. Rasuna Said Blok X5 No. 4 9. Jakarta 12950 Gedung B Lantai 4, Ruang
410. Hp : 081514690887, 081288365410 E mail: sraamy_oke@yahoo.com
sraamy.oke@gmail.com
*
 Pedoman yang harus diikuti dalam
menyelenggarakan praktik pelayanan
kebidanan yang dibedakan menurut jenis dan
strata pelayanan (pelayanan dasar & rujukan)
 Suatu perangkat instruksi/langkah-langkah
yang dibakukan untuk menyelesaikan suatu
proses kerja rutin tertentu
Memberikan langkah yang benar & terbaik
berdasarkan konsensus bersama di buat oleh
sarana pelayanan kesehatan berdasarkan
standar nasional
 Acuan dalam proses pengambilan keputusan
dan tindakan yang dilakukan oleh bidan
sesuai dengan wewenang dan ruang lingkup
praktiknya berdasarkan ilmu dan kiat
kebidanan, mulai dari pengkajian, perumusan
diagnosa dan atau masalah kebidanan,
perencanaan, implementasi, evaluasi dan
pencatatan asuhan kebidanan.
Bertujuan sebagai :
1.Acuan dan landasan dalam melaksanakan
tindakan/kegiatan dalam lingkup tanggung
jawab bidan.
2.Mendukung terlaksananya Asuhan
Kebidanan berkualitas
3.Parameter tingkat kualitas dan keberhasilan
asuhan yang diberikan bidan
4.Perlindungan hukum bagi Bidan dan
Klien/Pasien
Pernyataan Standar
Bidan mengumpulkan semua informasi yang
akurat, relevan dan lengkap dari semua sumber
yang berkaitan dengan kondisi klien
Kriteria Pengkajian :
1.Data tepat, akurat dan lengkap
2.Terdiri dari Data Subjektif ( hasil Anamnesa;
biodata, keluhan utama, riwayat obstetri, riwayat
kesehatan dan latar belakang sosial budaya)
3.Data Objektif (hasil Pemeriksaan fisik,
psikologis dan pemeriksaan penunjang
Pernyataan standar
Bidan menganalisa data yang diperoleh pada
pengkajian, menginterpretasikannya secara
akurat dan logis untuk menegakan diagnosa dan
masalah kebidanan yang tepat
Kriteria Perumusan Diagnosa & masalah kebidanan
:
1.Diagnosa sesuai dengan nomenklatur
Kebidanan
2.Masalah dirumuskan sesuai dengan kondisi
klien
3.Dapat diselesaikan dengan Asuhan Kebidanan ,
baik secara mandiri, kolaborasi, dan rujukan.
Pernyataan Standar
Bidan merencanakan asuhan kebidanan berdasarkan
diagnosa dan masalah yang ditegakkan.
Kriteria Perencanaan
1.Rencana tindakan disusun berdasarkan prioritas
masalah dan kondisi klien; tindakan segera, tindakan
antisipasi, dan asuhan secara komprehensif
2.Melibatkan klien/pasien dan atau keluarga.
3.Mempertimbangkan kondisi psikologi dan sosial
budaya klien/keluarga
4.Memilih tindakan yang aman sesuai kondisi dan
kebutuhan klien berdasarkan evidence based dan
memastikan bahwa asuhan yang diberikan
bermanfaat untuk klien.
5.Mempertimbangkan kebijakan dan peraturan yang
berlaku, sumberdaya serta fasilitas yang ada.
Pernyataan standar
Bidan melaksanakan rencana asuhan
kebidanan secara komprehensif, efektif,
efisien dan aman berdasarkan evidence based
kepada klien/pasien dalam bentuk upaya
promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif
yang dilaksanakan secara mandiri, kolaborasi
dan rujukan.
Kriteria:
1.Memperhatikan keunikan klien sebagai makhluk bio-psiko-
sosial-spiritual-kultural
2.Setiap tindakan asuhan harus mendapatkan persetujuan dari
klien dan atau keluarganya (inform consent)
3.Melaksanakan tindakan asuhan berdasarkan evidence based
4.Melibatkan klien/pasien dalam setiap tindakan
5.Menjaga privacy klien/ pasien
6.Melaksanakan prinsip pencegahan infeksi
7.Mengikuti perkembangan kondisi klien secara
berkesinambungan
8.Menggunakan sumber daya, sarana dan fasilitas yang ada dan
sesuai
9.Melakukan tindakan sesuai standar
10.Mencatat semua tindakan yang telah dilakukan
Pernyataan standar
Bidan melakukan evaluasi secara sistimatis dan
berkesinambungan untuk melihat efektifitas dari
asuhan yang sudah diberikan, sesuai dengan
perubahan perkembangan kondisi klien.
Kriteria Evaluasi:
1.Penilaian dilakukan segera setelah selesai
melaksanakan asuhan sesuai kondisi klien
2.Hasil evaluasi segera dicatat dan
dikomunikasikan pada klien dan /keluarga
3.Evaluasi dilakukan sesuai dengan standar
4.Hasil evaluasi ditindak lanjuti sesuai dengan
kondisi klien/pasien
Pernyataan standar
Bidan melakukan pencatatan secara lengkap,
akurat, singkat dan jelas mengenai
keadaan/kejadian yang ditemukan dan
dilakukan dalam memberikan asuhan
kebidanan.
Kriteria Pencatatan Asuhan Kebidanan
1.Pencatatan dilakukan segera setelah melaksanakan
asuhan pada formulir yang tersedia (Rekam
medis/KMS/Status pasien/buku KIA)
2.Ditulis dalam bentuk catatan perkembangan SOAP
3.S adalah data subjektif, mencatat hasil anamnesa
4.O adalah data objektif, mencatat hasil pemeriksaan
5.A adalah hasil analisa, mencatat diagnosa dan masalah
kebidanan
6.P adalah penatalaksanaan, mencatat seluruh
perencanaan dan penatalaksanaan yang sudah dilakukan
seperti tindakan antisipatif, tindakan segera, tindakan
secara komprehensif ; penyuluhan, dukungan, kolaborasi,
evaluasi/ follow up dan rujukan.
VARNEY Standar Asuhan DOKUMENTASI
Kebidanan
Pengkajian S : Subyektif data
Pengkajian O : Obyektif data

Perumusan Diagnosa A : Analisa

dan Masalah Diagnosa Diagnosa/masalah

Rumusan tindakan P : Penatalaksanaan

antisipasi Perencanaan

Tindakan segera

Perencanaan
Komprehensif

Intervensi
Implementasi
Evaluasi
Evaluasi
Identitas
RM : 129xxxx
Reg. 211.03.16xxxx
Nama : Ny. S
Umur : 38 th
Agama : Islam
Nama suami : Tn. E
Alamat : Jl. Gading Raya Cipinang
Tgl 03 Juli 2011 jam 10.00
S : Rujukan PKM dengan G7P6A0 ketuban pecah 4
jam yll. HPHT lupa. Keluar air- air warna putih keruh,
bau amis, lendir darah ada, mules mules sering,
gerak janin aktif. ANC tidak teratur di PKM.

Riw. Obs :
1. 20 th, , spt, BB 3500 gr, bidan
2. 18 th, , spt, BB 3200 gr, bidan
3. 15 th, , spt, BB 3000 gr, bidan
4. 12 th, , spt, BB lupa, bidan
5. 7 th, , spt, BB 3000 gr, PKM
6. 3 Th, , spt, BB 3200 gr, PKM
7. Hamil ini
Tidak ada riwayat penyakit DM, Asma, Jantung,
Hipertensi, dan tidak ada riwayat alergi obat
O : K/u Baik TD 130/90 mmhg, N 92 x/mnt S 36,8
C,
P 22 x/mnt, Conjungtiva merah, Mamae tdk ada
benjolan, puting susu menonjol dan sudah ada
sedikit pengeluaran colostrum. TFU 35 cm, puki,
preskep,
3/5 bag, TBJ 3565 gram, DJJ 138 x/mnt. His
2x10x
30 sedang. VT Portio tipis, aksial, 4cm,
selaput ket
robek, air putih keruh, Kep H II, uuk kidep
USG Janin tunggal hidup, intra uterin, presentasi
kepala,
usia gestasi 39 mgg, TBJ 3500 gram
A : G7 P6 A0 39 mgg PK I aktif Janin tunggal, hidup, intra uterin
P:
Jam . Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan, ibu
memahami
Memfasilitasi konseling KB, ibu memutuskan menjadi akseptor IUD
Memfasilitasi informed consent, ibu menyetujui tindakan pemasangan
Copper T post plasenta (Paraf)
Jam . Memfasilitasi persiapan alat dan pasien, ibu dalam keadaan nyaman
Melakukan observasi tanda bahaya, kemajuan persalinan dan
kesejahteraan janin, hasil terlampir (Paraf)
Jam . Mendampingi dokter Winarno, SpoG visit, advise Infus RL, Ceftriaxone 1 x
2 gr (Paraf)
Jam . Memasang infus RL 20 tpm
Melakukan skin test Ceftriaxone, reaksi (-)
Menyuntik Ceftriaxone 2 gr IV, tidak ada alergi (Paraf)
Jam . Memfasilitasi pemenuhan nutrisi, ibu menghabiskan porsi (Paraf)
Jam .... Mengajarkan cara meneran & teknik relaksasi, ibu dapat melakukan
dengan baik (Paraf)
Jam .. Memfasilitasi persalinan dengan pendampingan, ibu didampingi suami
(Paraf)
Jam 11.15 WIB
S : Ibu ingin meneran
O : K/u Baik, TD 130/90 mmhg, N 96 x/mnt, S
36,8 C, P 24 x/mnt
DJJ 138 x/mnt, His 4x10x45 kuat, VT :
lengkap, Ket putih keruh, Kep H IV,UUK Kidep
A : G7 P6 P0 39 mgg PK II Janin tunggal, hidup,
intra uterin
P:
Jam . Menginformasikan hasil pemeriksaan dan
asuhan yang akan diberikan, ibu memahami
Jam . Menolong persalinan, Jam 11.20 Bayi lhr
spontan, perempuan, menangis kuat
Memfasilitasi IMD, berhasil pada menit ke 45
(Paraf)
Jam 11.20
S : Mules (+)
O : K/U Baik, TFU se pusat, kontraksi baik, Tidak
terdapat janin kedua
A : P7 A0 Kala III
P:
Jam Menginformasikan hasil pemeriksaan dan
asuhan yang akan diberikan, ibu
memahami
Menyuntik Syntocinon 10 IU IM, tidak ada
alergi (Paraf)
Jam Melakukan PTT, Jam 11.30 Placenta lhr spt,
lengkap, berat 500 gr
Melakukan masase, kontraksi uterus baik
(Paraf)
Jam Mengajarkan masase, ibu dapat melakukan
dengan baik (Paraf)
Jam 11.30 WIB
S : Ingin menjadi akseptor IUD, sudah konseling dan menandatangani
informed consent
O : K/u Baik, TD 100/70 mmhg, N 88 x/mnt, S 36,5 C, P 20 x/mnt
TFU 2 JBP, Kontraksi uterus baik, Perdarahan 150 cc, Lochea
rubra, Perineum Utuh,
Terpasang infus RL kolf I 20 tpm.
A : P7 A0 Kala IV Calon Akseptor IUD
P:
Jam Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan
diberikan, ibu memahami
Memfasilitasi persiapan alat pemasangan IUD, alat tersedia (Paraf)
Jam Kolaborasi dengan dokter Winarno, SpOG dalam pemasangan IUD
Jam Copper T terpasang, tidak ada perdarahan, advis Syntocinon 20
IU per drip (Paraf)
Jam Memasukkan Syntocinon 20 IU dalam infus RL kolf I/20 tpm
Melakukan observasi tanda bahaya nifas, hasil terlampir
Memfasilitasi pemenuhan nutrisi, ibu menghabiskan porsi
KIE tanda bahaya nifas, ibu memahami (Paraf)