KI Format Investigasi Kab/Kota Atam

Format Pantau dan Rekam Jejak

KEMATIAN IBU
Tgl Kematian
4/10/2016
Tgl Lapor
4/10/2016
Yang Melapor Yang Menerima
Bidan Desa Lubuk DamarKapus PKM Seruway
KI
Kematian Ibu

Identitas IBU No. Reg : Riwayat Kehamilan Riwayat Persalinan Riwayat Nifas Riwayat Kematian

Status Status Status Status

No
Respon Thd Kasus Nama
H K M
No Kehamilan H K M
No Persalinan H K M
No Nifas H K M
1 Ka.Dinkes dr.M.Nur Fatjeri H 1 K1 H 1 IMD/ASI Eksklusif H 1 KF 1 M
2 Kabid Yankes dr.Darmayanti H 2 K4 H 2 Patograf H 2 KF 2 M
3 Kasie Ibu Zulfanda Manik,Ns.S.KepH 3 Imunisasi TT H 3 MAK III H 3 KF 3 M
4 Ka.PKM dr.Hardekky Yunandar H 4 Fe 3 H 4 Komplikasi M 4 Komplikasi M
5 dr. PKM dr.Nana tri suci harjo H 5 Status gizi ( LILA) H 5 Normal H 5 Penyakit Penyerta H
6 Bidan KIA Erlina H 6 Penyakit penyerta H 6 Tindakan H 6
7 Bidan Kordes Marliana H
8 Bidan Desa Elliya Nazli Amd Keb H
Resume
9 Ka.RSUD dr.Lia imelda,M.Kes H
Ketimpangan
###Kabid Pelayanan drg.Irma rangkuti H
Pelayanan
###dr.Obgin dr.Eliza ayu w.SpOg H
###dr.Anak dr.Idris Nasution H
Penyebab Status Tindak Lanjut
No Ket No 4 Terlambat Pembelajaran
Kematian H K M Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
1 1 Deteksi M 1. lakukan pemantauan lebih lanjut Pendampingan Bimtek, Monev , Support
2 2 Peng.Keputusan M terhadap bumil di wilayah kerja pemantauan Bumil Punishmen
3 Rujuk M resti diwilayah kerja
puskesmas seruway,
4 Penanganan M 2. Lebih meningkatkan keterampilan
serta penguatan
berkonseling pada ibu hamil dan
konseling bumil dan
keluarga
keluarga
 Pendampingan Bimtek, Monev ,
pemantauan Bumil Punishmen
resti diwilayah kerja
2. Lebih meningkatkan keterampilan puskesmas seruway,
serta penguatan
5 berkonseling pada ibu hamil dan
konseling bumil dan
6 keluarga
keluarga

KI Format Investigasi Kab/Kota Atam

Format Pantau dan Rekam Jejak

KEMATIAN IBU
Tgl Kematian
4/10/2016
Tgl Lapor
4/10/2016
Yang Melapor Yang Menerima
Bidan Desa Lubuk DamarKapus PKM Seruway
KI
Kematian Ibu
Identitas IBU No. Reg : Riwayat Kehamilan Riwayat Persalinan Riwayat Nifas Riwayat Kematian
G:IV P:III A:0 ibu.HPHT pada tgl 10/4/16 pukul 09.40 wib Pasien belum masa Jam 13.30 wib pasien
Nama : Sukani 15/7/15 TTP 22/4/16 ANC TM I keluarga menelpon nifas,sehubungan dgn retensio
syok hypopolemik dan
Umur : 35 th Hamil ke : IV tgl 13/10/15 TB:155 cm BB:60 bidan,mengatakan pasien sudah placenta.Jam 11.45 wib pasien tiba di
kg,Lila 29 cm,TD:110/80 melahirkan dgn JK:Pr.Bidan tiba di IGD RSUD,di berikan O2 2 ltr/m meninggal dunia di
Alamat : Lubuk Damar mmhg,HB (-) T5 FE 1 (30 rumah pasien pukul 10.00 pasien di observasi.Jam 12.25 wib hadapan dokter,perawat
Desa : , Kec: Seruway ,Kab: Aceh Tamiang tab),UG:12-13 wib,bidan melakukan vital sign pasien di bawa ke RB,di RB dilakukan dan keluarga,dgn
mgg,konseling.TM II sebanyak TD:100/60 mmhg,pols:76 pemasangan infus kembali,karena
2x.tgl 12/1/16 BB :65 kg,TD x/m,RR:20 Xx/m,Temp:36,7 °C,tdk infus di cabut oleh pasien.Dilakukan
diagnosa Post
Tempat Meninggal : RSUD Tamiang partum,retensio
110/80 mmhg,TFU 20 ada tanda tanda pelepasan manual placenta oleh bidan RB
cm,let:kepala placenta,perdarahan dengan pengawasan dr placenta + Anemia,syok
DJJ:128x/m,HB:10,5 gr% FE 2 normal,injeksi oksitocin 1 obgin,placenta lahir lengkap,pasien hipopolemik
(30 tab) UG:25-26 ampul,pasien langsung di rujuk ke perdarahan( +) di berikan injeksi
Nama Suami : Safaruddin mgg,konseling.TM III PKM.Jam 10.35 wib pasien tiba di oksitocin dan cipotaxim,TD: 70/60
sebanyak 2x.tgl 15/3/16 PKM,di beri IVFD NACL di mmhg,RR:84 x/m pasien terlihat
BB:68 kg TD 110/80 guyur,langsung di rujuk ke pucat, tdk di lakukan pemeriksaan
mmhg,TFU 36 cm,let:kepala RSUD.Tgl 11/10/16 baru dilakukan HB.jam 13.15 wib K/U
DJJ:128x/m,FE 3 (30 penimbangan ( BB bayi 3000 memburuk,kesadaran menurun,di
tab),UG:34-35 mgg,konseling. gr,PB 51 cm ) beri O2.
Status (BB sebelum hamil 56 kg ) Status Status Status
No
Respon Thd Kasus Nama
H K M
No Kehamilan
penambahan BB selama H K M Persalinan
No
H K M
NoNifas H K M
1 Ka.Dinkes dr.M.Nur Fatjeri H 1
kehamilan K1 12 kg. H
sebanyak 1 IMD/ASI Eksklusif M 1 KF 1 M
2 Kabid Yankes Rajali H 2 K4 H 2 Patograf M 2 KF 2 M
3 Kasie Ibu Zulfanda Manik,Ns.S.KepH 3 Imunisasi TT H 3 MAK III M 3 KF 3 M
4 Ka.PKM Khaidir,S.Kep H 4 Fe 3 H 4 Komplikasi M 4 Komplikasi M
5 dr. PKM dr.Nana tri suci harjo H 5 Status gizi ( LILA) H 5 Normal M 5 Penyakit Penyerta M
6 Bidan KIA Erlina,AM.Keb H 6 Penyakit penyerta H 6 Tindakan M 6
7 Bidan Kordes Neti Wardati, AM.Keb H 1.ANC tidah memenuhi standar 10 T selama kehamilan sehingga
8 Bidan Desa Elliya Nazli, Amd.Keb H
mengakibatkan penanganan di tingkat dasar dan tingakat lanjut kurang
9 Ka.RSUD Ibnu Azis,SKM H Resume
###Kabid Pelayanan drg.Irma rangkuti H Ketimpangan optimal
###dr.Obgin dr.Anne w,SpOg H Pelayanan
###dr.Anak dr.Idris Nasution H
Penyebab Status Tindak Lanjut
No Ket No 4 Terlambat Pembelajaran
Kematian H K M Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
1 Retensio Placenta 1 Deteksi M 1.Melakukan ANC terstandar 1.Pendampingan Bimtek, Monev , Support
2 2 Peng.Keputusa M pemantauan bumil Punishmen
Anemia+Syok 2.Lebih meningkatkan keterampilan dgn faktor resiko serta
hipopolemik 3 Rujuk M berkonseling pd ibu hamil dan penguatan konseling
bumil dan keluarga
keluarga
 1.Pendampingan Bimtek, Monev ,
pemantauan bumil Punishmen
dgn faktor resiko serta
penguatan konseling
bumil dan keluarga
4 Penanganan M
5
 KB Format Investigasi Kab/Kota Aceh tamiang

Tgl Kematian Tgl Lapor Yang Melapor

Format Pantau dan Rekam Jejak
KEMATIAN BAYI 08/05/2017
Yang Manerima
Kepala Puskesmas KB
Seruway Kematian Bayi

Identitas BAYI No. Reg :
- Nama : By Nur Khayra
- Umur : 4 Hari BB Lahir : 2300 gr, lahir
tunggal dengan BBLR, prematur
- Tempat Meninggal : RSUD Langsa
_ Umur Ibu/Ayah : 33 thn/ 40 thn
- Nama Ibu/Ayah : Sumiati / Sofyan
Riwayat Kehamilan
Sex : P G : III, P:II, A:0, HPHT : 11/8/16,
TTP:18/5/17, Usia Kehamilan : 35-
36 mgg, ANC Trimester I (2 x kunj)
, Trimester II ( 3 x Kunj), Trimester
III ( 2x Kunj) Hasil pemeriksaan
diposyandu tgl 10/4/17, usek ; 32-
33 mgg, TD:119/70 mmHg,BB:53
kg, Lila:25 cm, Hb:10,3 gr%,
Djj:125x/m, Tanda bahaya ibu: ibu
pernah tidak nafsu makan
sehingga ibu kelihatan lemas.
Riwayat Kelahiran
Tgl:4/5/2017 jam 05.00 wib ibu
tiba diPolindes dgn
Inpartu,Bidides langsung
memeriksa pasien. pembukaan
lengkap, ketuban sudah tidak
ada, Djj:130x/m, jam 05.25 WIB
bayi lahir spontan dan segera
menangis dengan BB : 2300
gram, PB: 48 cm, LK : 31 cm.
Perinatal/Neonatal Riwayat Kematian
Dilakukan pemeriksaan Tgl 7/5/2017 jam 10.00 WIB bayi di
bayi karena bayi rujuk ke RSUD Langsa, karena keadaan
mengalami muntah setelah bayi memburuk, sampai di RSUD
2 hari kelahiran, bayi
Langsa bayi di infus dan dilakukan
dianjurkan dirujuk
perawatan yang lebih lanjut, Dokter
menganjurkan pemasangan NGT untuk
membersihkan lambung tapi terjadi
penyumbatan saluran cerna, terjadi
pendarahan. bayi dipasang O2. pada
tgl 8/5/2017 jam 03.15 WIB bayi
meninggal dengan kelaianan
Konginetal + Hyperglikemia

Respon
Status Status Status Status
No thd Nama No < 24 Jam No 1 - 28 Hari No Kehamilan
H K M H K M H K M H K M
pasien
1 Ka.Dinkes dr.M.Nur Fatjeri H 1 IMD M 1 KN1 ( 6-48 jam) H 1 K1 H
2 Kabid Yankes dr.Darmiyanti H 2 VIT.K H 2 KN2 (3-7 Hr) M 2 K4 H
3 Kasie Ibu Zulfanda Manik,Ns.S.Kep H 3 P.Tali Pusat H 3 KN3 (8-28 hr) M 3 Imunisasi TT H
4 Ka.PKM Khaidir, S.Kep H 4 HB 0 M 4 ASI.Eksklusif M 4 Fe 3 H
5 dr. PKM dr.Nana tri suci harjo H 5 Salap mata M 5 BCG M 5 Komplikasi Penyakit Lain K
6 Bidan KIA Erlina H 6 Mandi > 6 jam H 6 Pemant.tnd bhy H 6 Status Gizi H
7 Bidan Kordes Marliana,AM.Keb H 7 Pemant.tanda bhy H 7 Pemerks.fisik H 7
8 Bidan Desa Nurhaida Afriani,Amd.Keb H 8 Pemeriks.fisik H
9 Ka.RSUD dr.Lia imelda,M.Kes H
10 Kabid Pelaya drg.Irma rangkuti H Resume
Keadaan Ekonomi serta Kurangnya tingkat pengetahuan keluarga dan petugas kesehatan akan faktor
11 dr.Obgin dr.Anne w.SpOg H Ketimpangan
Pelayanan resiko yang terjadi pada bayinya untuk dirujuk Ke Faskes Tingkat Lanjut.
12 dr.Anak dr.Idris Nasution H
Penyebab Kelalaian Status Tindak Lanjut
No Ket No Pembelajaran
Kematian Nakes H K M Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
1 Kelainan konginet 1 Penilaian awal H 1.Lakukan pemantauan lebih lanjut terhadap 1. Penguatan Bimtek, Monev , Support
2 Hypoglikemia 2 Kunjungan Nakes H bumil diwilayah kerja (PWS KIA) Konseling terhadap Punishmen
3 Kewaspadaan H
bumil dan keluarga
4 Penanganan H 2. lebih meningkatkan keterampilan 2. Peningkatan
kemampuan
Berkonseling Pra rujukan pada ibu hamil dan penanganan Bumil
keluarga. dengan Komplikasi
 Kab/Kota
KJDK Format Investigasi Aceh
tamiang
Format Pantau dan Rekam Jejak Tgl Kematian Tgl Lapor Yang Melapor Yang Manerima KJDK
Kematian Janin dalam Kandungan 17/01/2015 17/01/2015 Bidan Desa Perk G biara Kepala Puskesmas Seruway
Kemation janin
dlm kandungan

Identitas BAYI No. Reg : Riwayat Kehamilan Riwayat Kelahiran Perinatal/Neonatal Riwayat Kematian
- Nama by G: V, P:IV, Ab: 0, Spac : 16 bln, Hpht : tgl : 17/1/15 jam 02.40 wib ibu tiba di PKM seruway dgn
: Ratna Juita, Tgl lahir : 17/1/15, SEX : P Asfiksia : tidak Pada tgl 17/1/15 pukul 04.30
10/5/14, TTp : 17/2/15, Usia
- Umur : 0 Hari BB Lahir : 3500 gr, lahir : tunggal Keluhan inpartu ,Vt: 10 cm, persentase Kepala, ketuban (+), BBLR : tidak wib bayi lahir spontan dan
Kehamilan : 36-37 mgg,ANC DJJ (-), Td: 170/100 mmhg,bidan PKM mempersiapkan Rujukan dalam keadaan tidak
- Alamat : Ds Perk G biara., Kec. Seruway, Kab. Aceh
tamiang
Trimester I (-), Trimester II (1 x Ke RS, pukul 03.00 wib ketuban Pecah berwarna Hitam seperti Ikterus : tidak bernyawa , adanya maserasi
- Tempat Meninggal : RSUD Atam Kunj), Trimester III (1 x Kunj di warna Kopi, pasien di rujuk ke RSUD , pkl 04.30 wib bayi lahir Hipotermi : tidak pada tubuh bayi, dan tubuh
_'-Umur Ibu/Ayah : 40 thn/ 49 thn polindes dan 1 x kunj di PKM ) Tgl dengan kondisi telah meninggal dan terlihat maserasi pada Sepsis : tidak bayi terlihat terkulai lemas,
5/1/15 hasil pemeriksaan di PKM tubuh bayi, J.K : Pr, BB: 3500 gr,TB : 49 cm. JK : P, BB : 3500 gr, Tb : 49
- Nama Ibu/Ayah : Ratna Juita./ Alimin Trauma Lahir : tidak
usek: 34-36 mgg,Td :100/70 mmhg, cm. bayi Lahir dengan KJDK
BB: 73 kg, Lila : 30 cm, Hb 10,6 gr%, Maserasi : Ya
Djj : 120 x/m, tanda bahaya anemia,
dianjurkan dirawat, tp pasien
menolak,tgl 13/1/14 Hasil
pemeriksaan ke bidides, usek 36-37
mgg,Fe 30 tab,Status TT 5, lila : 30
cm, Td:150/100 mmhg,BB : 73 kg,
letak Kepala, Djj : 80 x/m, tanda
bahaya gawat janin, pasien
Respon thd Status dianjurkan Periksa Ke RSUD akan Status Status
No Nama No Kehamilan No Persalinan
pasien H K M tetapi pasien menolak H K M H K H
1 Ka.Dinkes dr.M.Nur Fatjeri H 1 K1 M 1 SC
2 Kabid Yankes dr.Darmayanti H 2 K4 M 2 Persalinan Normal H
3 Kasi KIA Zulfanda Manik,Ns.S.Kep H 3 Imunisasi TT H 3 Induksi
4 Ka.PKM dr.Jamilah,S.KM H 4 Fe 3 K 4
5 dr. PKM dr.Nana tri suci harjo H 5 Komplikasi penyakit lain M 5
6 Bidan KIA Erlina H 6 Status gizi M 6
7 Bidan Kordes Marliana,AM.Keb H 7 7

8 Bidan Desa Devianta, Amd Keb H 8

9 Ka.RSUD dr.Lia imelda,M.Kes H
10 Kabid Pelayanan drg.Irma rangkuti H ANC tidak memenuhi standar Pelayanan minimal ( SPM) selama Kehamilan jadwal pemeriksaan ANC
11 dr.Obgin dr.Eliza ayu w.SpOg H Resume Ketimpangan tidak teratur, sehingga KIE tidak dapat dilakukan secara optimal akibat nya Faktor resiko pada ibu
Pelayanan lambat terdeteksi, dan lambat mendapat penanganan
12 dr.Anak dr.Idris Nasution H

Penyebab Kelalaian Status Tindak Lanjut

No Ket No Pembelajaran
Kematian Nakes H K M Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
1 KJDK 1 Penilaian awal H 1. Lakukan Pemantauan lebih lanjut terhadap bumil diwilayah kerja 1. Penguatan Konseling Bimtek, Support
terhadap bumil dan keluarga
2 Kunjungan Nak K (PWS KIA) Monev ,
2. Penguatan/pengaktifan
3 Kewaspadaan H PKM PONED
Punishme
4 Penanganan H 2. Lebih meningkatkan keterampilan berkonseling pra rujukan pada ibu 3. Peningkatan kemampuan n
penanganan Bumil dengan
hamil dan keluarga. Komplikasi
 2. Lebih meningkatkan keterampilan berkonseling pra rujukan pada ibu 3. Peningkatan kemampuan
penanganan Bumil dengan
hamil dan keluarga. Komplikasi

Kab/Kota
KJDK Format Investigasi Aceh
tamiang
Tgl Kematian Tgl Lapor Yang Melapor Yang Manerima
Format Pantau dan Rekam Jejak KJDK
Kematian Janin dalam Kandungan 09/04/2015 09/04/2015 Bidan Desa Muka Sei kuruk Kepala Puskesmas Seruway
Kemation janin
dlm kandungan

Identitas BAYI No. Reg : Riwayat Kehamilan
- Nama by
: ny salmiah, Tgl lahir : 09/04/15, SEX : P G: VIII, P:VI, Ab: I, Spac : 9 thn, Hpht :
28/10/14, TTp : 05/11/15, Usia
- Umur : 0 Hari BB Lahir : 300 gr, lahir : tunggal Kehamilan : 22-23 mgg,ANC
Trimester
tamiang I (1 x kunj), Trimester II (2
- Alamat : Ds Muka Sei kuruk., Kec. Seruway, Kab. Aceh
x Kunj), Tgl 13/3/15 hasil
- Tempat Meninggal : Puskesmas Seruway pemeriksaan di P0syandu UG: 21-22
mgg,Td :160/110 mmhg, BB: 60 kg,
_'-Umur Ibu/Ayah : 41 thn/ 45 thn Lila : 30 cm, Hb 10,6 gr%, tanda
- Nama Ibu/Ayah : Salmiah./ Jamaludin bahaya Pre Eklampsia Pada
Kehamilan .
Riwayat Kelahiran Perinatal/Neonatal Riwayat Kematian
tgl : 09/04/15 jam 08.30 wib ibu tiba di PKM seruway dgn Asfiksia : tidak Pada tgl 09/4/15 pukul 09.00
Keluhan inpartu,Vt: 10 cm, persentase Kaki, ketuban (-), DJJ (-), wib bayi lahir spontan dan
Td: 260/150 mmhg,bidan PKM mempersiapkan Rujukan Ke RS, BBLR : tidak dalam keadaan tidak
pukul 08.200 wib Pasien mulai meneran serta terlihat kaki kiri bernyawa , adanya maserasi
Ikterus : tidak
bayi warna coklat kehitaman, pkl 09.00 wib bayi lahir dengan pada tubuh bayi, serta tubuh
kondisi telah meninggal dan terlihat maserasi pada tubuh bayi, Hipotermi : tidak bayi terlihat terkulai lemas
serta tubuh bayi belum terlihat sempurna J.K : Pr, BB: 300 gr. dan belum sempurna
Sepsis : tidak bentuknya JK : Pr, BB : 300 gr,
Trauma Lahir : tidak bayi Lahir dengan Abortus
Maserasi : Ya

Respon thd Status Status Status

No Nama No Kehamilan No Persalinan
pasien H K M H K M H K H
1 Ka.Dinkes dr.M.Nur Fatjeri H 1 K1 M 1 SC
2 Kabid Yankes dr.Darmayanti H 2 K4 M 2 Persalinan Normal H
3 Kasi KIA Zulfanda Manik,Ns.S.Kep H 3 Imunisasi TT H 3 Induksi
4 Ka.PKM dr.Jamilah,S.KM H 4 Fe 3 M 4
5 dr. PKM dr.Nana tri suci harjo H 5 Komplikasi penyakit lain M 5
6 Bidan KIA Erlina H 6 Status gizi M 6
7 Bidan Kordes Marliana,AM.Keb H 7 7
8 Bidan Desa Nurmala Idris H 8
9 Ka.RSUD dr.Lia imelda,M.Kes H
10 Kabid Pelayanan drg.Irma rangkuti H Kurangnya kesadaran ibu hamil dan keluarga akan faktor resiko pada ibu hamil sehingga pasien tidak Ber KB
Resume Ketimpangan
11 dr.Obgin dr.Eliza ayu w.SpOg H
Pelayanan
12 dr.Anak dr.Idris Nasution H

Penyebab Kelalaian Status Tindak Lanjut

No Ket No Pembelajaran
Kematian Nakes H K M Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
1. Lakukan Pemantauan lebih lanjut terhadap bumil resti diwilayah 1. Penguatan Konseling Bimtek, Support
1 Abortus 1 Penilaian awal H
terhadap bumil dan keluarga
kerja (PWS KIA) Monev ,
2 Kunjungan Nak K
Punishme
3 Kewaspadaan H n
4 Penanganan H 2. Lebih meningkatkan keterampilan berkonseling pada ibu hamil dan
keluarga terutama Tentang KB dan Faktor Resti
 Kab/Kota
KJDK Format Investigasi Aceh
tamiang
Tgl Kematian Tgl Lapor Yang Melapor Yang Manerima
Format Pantau dan Rekam Jejak KJDK
Kematian Janin dalam Kandungan 11/06/2015 12/06/2015 Bidan desa Padang langgis Ka.PKM Seruway Kemation janin
dlm kandungan

Identitas BAYI No. Reg : Riwayat Kehamilan Riwayat Kelahiran Perinatal/Neonatal Riwayat Kematian
: ny Nurlela, Tgl lahir : 11/6/15, SEX : L G : I, P:0, Ab:0, HPHT:17/8/14, TTP:
- Nama by
24/5/15, BB sebelum Hamil 49 kg,
Tgl:8/6/15 jam 23.30 wib ibu tiba diPosyandu plus tanpa Asfiksia : - Pada tgl 11/6/15
menceritakan hasil pemeriksaan di BPS. ibu dgn
- Umur : 0 Hari BB Lahir : 3500 gr, lahir : tungANC Trimester II ( 2 x kunj),Trimester
Inpartu,UG : 42-43 mgg,Td:120/70 mmhg, Djj: 128 x/m,
BBLR : - pukul 15.10 wib
III ( 2 x kunj), Hasil pemeriksaan di
- Alamat : Ds P. langgis., Kec. Seruway, Kab. A. tamiang
posyandu tgl 1/4/15, UG : 32-33
Pembukaan 1-2 cm, ketuban (-), Presentase Kep,Bidan Ikterus : - bayi lahir SC , JK :
- Tempat Meninggal : RSUD Atam mgg, TD: 120/80 mmhg, BB: 67 kg menganjurkan akan di rujuk ke Faskes tgkt lanjut akan Hipotermi : - LK, BB : 3500 gr,
tetapi pasien menolak,Pd tgl 9/6/15,jam 05.30 wib
– Umur Ibu/Ayah : Nurlela/ Ramadeni
(penambahan BB : 18 kg), TB:150
cm, lila: 28 m, TFU: 32 cm, Tbj : 3100 Bidan memaksa pasien untuk segera dirujuk dan Sepsis : - PB : 50 cm, Lingk
- Nama Ibu/Ayah : 26 thn / 22 thn gr, Letak : Kep,TT 2, Fe3 , HB:9 gr%, akhirnya jam 07.00 wib pasien bersedia dirujuk. jam Trauma Lahir : - kep : tidak di ukur,
Djj: 130x/m, Tanda Bahaya : Anemia . 07.30 wib tiba di PKM,Hasil pemeriksaan : Td : 100/70
pemeriksakan kehamilan ke dr SPoG mmhg, HB : 11,4 gr%,Protein urine (-), Djj : Tidak Maserasi : Ya, pada seluruh adanya maserasi
( 2 x kunj), Ke BPS ( 1 x kunj) pada terdengar serta tdk ada his, VT; pembukaan 6-8
Tubuh bayi pada seluruh tubuh,
tgl 8/6/15 jam 21.30 wib hsl
pemeriksaan UG:42-43
cm,letak kepala, jam 10.30wib Pasien langsung dirujuk bayi Lahir dengan
mgg,Td:120/80 mmhg,Djj: Ke RSUD atam Indikasi Inpartu dgn POSTdeat + KJDK, KJDK
134x/m,VT: pembukaan 1-2 jam 11.30 wib tiba di IGD & langsung di bawa ke ruang
cm,ketuban(-) berwarna hijau bersalin, Pasien di coba Persalinan Secara Normal dgn
keruh,His (-), Bidan BPS induksi Partus akan tetapi tdk berhasil, tgl 11/6/15 di
menganjurkan dirujuk dgn Tanda lakukan SC, Jam 15.10 wib bayi lahir dgn KJDK &
bahaya POSDEAT + KPD, akan tetapi Terlihat maserasi pada seluruh tubuh bayi,JK : LK, BB:
Respon thd Status Status Status
No Nama No Kehamilan No Persalinan
pasien H K M H K M H K H
1 Ka.Dinkes dr.M.Nur Fatjeri H 1 K1 M 1 SC K
2 Kabid Yankes dr.Darmayanti H 2 K4 M 2 Persalinan Normal
3 Kasi KIA Zulfanda Manik,Ns.S.Kep H 3 Imunisasi TT H 3 Induksi
4 Ka.PKM dr.Jamilah,S.KM H 4 Fe 3 4
5 dr. PKM dr.Nana tri suci harjo H 5 Komplikasi penyakit lain 5
6 Bidan KIA Erlina,AM.Keb H 6 Status gizi 6
7 Bidan Kordes Marliana,AM.Keb H 7 7
8 Bidan Desa Rape'ah,AM.Keb H 8
9 Ka.RSUD dr.Lia imelda,M.Kes H
10 Kabid Pelayanan drg.Irma rangkuti H Kegagalan Konseling yg menyebabkan Pasien menolak untuk dirujuk ke faskes tgkt lanjut,Serta
11 dr.Obgin dr.Eliza ayu w.SpOg H Resume Ketimpangan
Ketidak jujuran keluarga/pasien atas hasil pemeriksaan terakhir,sehingga terjadi rujukan
Pelayanan
12 dr.Anak dr.Idris Nasution H terlambat,akibatnya terlambat pula mendapat penanganan.
Penyebab Kelalaian Status Tindak Lanjut
No Ket No Pembelajaran
Kematian Nakes H K M Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
1 KJDK 1 Penilaian awal H 1. Lakukan Pemantauan lebih lanjut terhadap bumil resti diwilayah 1. Penguatan Konseling Bimtek Support
kerja (PWS KIA) terhadap bumil dan
2 Kunjungan Nak K keluarga
Monev,
Punishme
3 Kewaspadaan K 2. Lebih meningkatkan keterampilan berkonseling pada ibu hamil dan 2. Penguatan deteksi dini
keluarga terutama Tentang Faktor Resti. resti dan Peningkatan n
kemampuan penanganan
Bumil dengan Komplikasi
 2. Lebih meningkatkan keterampilan berkonseling pada ibu hamil dan 2. Penguatan deteksi dini
keluarga terutama Tentang Faktor Resti. resti dan Peningkatan
4 Penanganan K
kemampuan penanganan
3. Penanganan Rujukan Tepat waktu Bumil dengan Komplikasi

Kab/Kota
KJDK Format Investigasi Aceh
tamiang
Tgl Kematian Tgl Lapor Yang Melapor Yang Manerima
Format Pantau dan Rekam Jejak KJDK
Kematian Janin dalam Kandungan 01/08/2015 03/08/2015 Bidan Desa Gedung Biara Ka.PKM Seruway Kemation janin
dlm kandungan

Identitas BAYI No. Reg : Riwayat Kehamilan Riwayat Kelahiran Perinatal/Neonatal Riwayat Kematian
- Nama by
: Ny Indriani, Tgl lahir : 01/08/15, SEX : G : VII, P:IV, Ab:II, HPHT: 23/1/15, Tgl:31/7/15 jam 17.00 wib pasien dtg ke praktek dr Asfiksia : - Pada tgl 01/8/15
- Umur : 0 Hari BB Lahir : 2500 gr, lahir : tungTTP: 30/10/15, BB sebelum Hamil 66 obgyn ( dr Rina SPOG) krn merasa kram di perut dan BBLR : -
- kg, ANC Trimester I ( 1 x kunj),, Hasil
Alamat : Ds G.Biara., Kec. Seruway, Kab. A. tamiang Ikterus : -
pukul 15.15 wib bayi
tidak ada gerakan janin sejak tgl 29/7/15.Hasil
- Tempat Meninggal : RS Cut Nyak Dhien Langsa pemeriksaan di posyandu tgl 5/3/15, pemeriksaan dr menyatakan bahwa,UG : 27-28 mgg, Hipotermi : - lahir SC , JK : LK, BB :
- Nama Ibu/Ayah : Indriani/ M.Nasir UG : 6-7 mgg, TD: 120/80 mmhg, BB: Sepsis : -
67 kg (penambahan BB : 1 kg), janin sdh meninggal,krn lilitan tali pusat pada leher 2500 gr, PB : 49 cm,
- Umur Ibu/Ayah : 31 thn / 41 thn Trauma Lahir : -
TB:152 cm, lila: 30 m, TFU: -, ,, Fe1 , . bayi,dr menyarankan segera di lakukan tindakan Maserasi : Ya, pada
Lingk kep : tidak di
pemeriksakan kehamilan ke dr SPoG operasi.Karena tdk yakin lalu pasien memeriksakan sebahagian Tubuh bayi ukur, adanya
( 5 x kunj), Trimester I (1x kandungan nya ke dr obgyn lain ( dr Elvira SPOG) dan
kunj ),Trimester II ( 2 x hasil pemeriksaan sama bahwa bayi sudah
maserasi pada
kunj),Trimester III (2x kunj ) meninggal.Tgl 1/8/15 pasien datang ke RS Cut Nyak sebahagian tubuh,
Dhien Langsa mengikuti anjuran dr Rina SPOG untuk bayi Lahir dengan
menjalani tindakan operasi.Jam 15.15 wib bayi lahir dgn KJDK
KJDK & terlihat maserasi pada sebahagian tubuh bayi,JK
: LK,BB : 2500 gr,PB : 49 cm.
Respon thd Status Status Status
No Nama No Kehamilan No Persalinan
pasien H K M H K M H K H
1 Ka.Dinkes dr.M.Nur Fatjeri H 1 K1 H 1 SC H
2 Kabid Yankes dr.Dharma yanti H 2 K4 M 2 Persalinan Normal
3 Kasi KIA Zulfanda Manik,Ns.S.Kep H 3 Imunisasi TT M 3 Induksi
4 Ka.PKM Khaidir,S.Kep H 4 Fe 3 M 4
5 dr. PKM dr.Nana tri suci harjo H 5 Komplikasi penyakit lain H 5
6 Bidan KIA Erlina,AM.Keb H 6 Status gizi H 6
7 Bidan Kordes Neti Wardati,AM.Keb H 7 7
8 Bidan Desa Linda Amd.Keb H 8
9 Ka.RSUD H
10 Kabid Pelayanan H
Resume Ketimpangan Kurang optimalnya PWS-KIA Bidan didesa Sehingga Bumil tdk terpantau dan Terjadi kegagalan
11 dr.Obgin H
12 dr.Anak H
Pelayanan Konseling akibatnya bumil tdk mengetahui tanda bahaya pada dirinya.
Penyebab Kelalaian Status Tindak Lanjut
No Ket No Pembelajaran
Kematian Nakes H K M Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
1 KJDK 1 Penilaian awal H 1. Lakukan Pemantauan lebih lanjut terhadap bumil resti diwilayah 1. Penguatan Konseling Bimtek Support
2 Kunjungan Nak kerja (PWS KIA) terhadap bumil dan
K Monev,
keluarga
3 Kewaspadaan K 2. Lebih meningkatkan keterampilan berkonseling pada ibu hamil dan 2. Penguatan deteksi dini Punishme
keluarga terutama Tentang Faktor Resti. resti dan Peningkatan n
kemampuan penanganan
Bumil dengan Komplikasi
 2. Lebih meningkatkan keterampilan berkonseling pada ibu hamil dan 2. Penguatan deteksi dini
4 Penanganan K keluarga terutama Tentang Faktor Resti. resti dan Peningkatan
kemampuan penanganan
3. Penanganan Rujukan Tepat waktu Bumil dengan Komplikasi
 Kab/Kota
LM Format Investigasi Aceh
tamiang
Format Pantau dan Rekam Jejak Tgl Kematian Tgl Lapor Yang Melapor Yang Manerima
LM
Kematian Janin dalam Kandungan 21/04/2015 21/04/2015 Bidan Ds Muka sei kuruk Kepala Puskesmas Seruway Lahir Mati

Identitas BAYI No. Reg : Riwayat Kehamilan Riwayat Kelahiran Perinatal/Neonatal Riwayat Kematian
–Nama: By Ny Maharani, Tgl lahir : 21/4/15 , SexG: I,P:0,Ab:0,Hpht : Tgl 21/4/15,pukul 07.00 wib Asfiksia : tidak Pada tgl 21/4/15,pukul 08.30
- Umur : 0 Hari BB Lahir : 400 gr, lahir : tung 04/10/14, TTP: 11/7/15, wib bayi lahir spontan dengan
ibu dtg ke Poskesdes ds BBLR : tidak
Kondisi tidak bernyawa dan
- Alamat : Desa Muka Sei kuruk, Kec. Seruway, Kab. Atam mgg, ANC
UG: 28-29 dgn inpartu hasil Ikterus : tidak masih terbungkus dengan
- Tempat Meninggal : RSUD Atam trimester I ( 1x pemeriksaan TD : 120/90 Hipotermi : tidak selaput ketuban, JK : PR, BB :
–Umur Ibu/Ayah : 23 thn/ 25 thn Kunj),Trimester II ( 1 x mmhg, pembukaan lengkap Sepsis : tidak 400 gr, PB : 25 cm. ( Bayi Lahir
mati/ KJDK)
- Nama Ibu/Ayah : Maharani/ Rahmat Kunj), Trimester III ( 2 x dan telah terlihat setengah Trauma Lahir : tidak
Kunj),tgl 04/04/15 hasil bagian janin pada vagina, Maserasi : tidak
pemeriksaan di polindes ibu lgsg di rujuk ke RSUD
TD: 120/80 mmhg, Lila : atam, pukul 08.00 wib tiba
24,5 cm, BB: 50 kg, UG: di ugd RSUD atam dan lgsg
27-28 mgg, Presentasi di bawa ke RB dan
kep,HB : 11,2 gr%. dilakukan tindakan, Pukul
08.30 wib bayi lahir
spontan dgn Kondisi tidak
bernyawa dan masih
terbungkus selaput
Respon thd Status Status Status
No
pasien
Nama
H K M
No Kehamilan
H
ketuban,
K M
JK :No
PR, BB: 400 Persalinan
H K H
1 Ka.Dinkes dr.M.Nur Fatjeri H 1 K1 H
gr,PB: 25 cm.1 SC
2 Kabid Yankes dr.Darmayanti H 2 K4 M 2 Persalinan Normal H
3 Kasi KIA Zulfanda Manik,Ns.S.Kep H 3 Imunisasi TT H 3 Induksi
4 Ka.PKM dr.Jamilah,S.KM H 4 Fe 3 M 4
5 dr. PKM dr.Nana tri suci harjo H 5 Komplikasi penyakit M 5
6 Bidan KIA Erlina H 6 Status gizi M 6
7 Bidan Kordes Marliana,AM.Keb H 7 7
8 Bidan Desa Nurmala Idris H 8
9 Ka.RSUD dr.Lia imelda,M.Kes H
10 Kabid Pelayanan drg.Irma rangkuti H Resume
11 dr.Obgin dr.Eliza ayu w.SpOg H Ketimpangan
12 dr.Anak dr.Idris Nasution H Pelayanan
Penyebab Kelalaian Status Tindak Lanjut
No Ket Pembelajaran
Kematian Nakes H K M Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
1 Lahir Mati (KJDK) Penilaian awal H 1. Lakukan Pemantauan lebih lanjut 1. Penguatan Konseling terhadap Bimtek, Support
Kunjungan Nakes K terhadap bumil diwilayah kerja (PWS bumil dan keluarga
KIA) 2. Penguatan/pengaktifan PKM PONED
Monev dan
Kewaspadaan H
Punishmen
 Bimtek, Support
Monev dan
Punishmen
Penanganan H 3. Peningkatan kemampuan
penanganan Bumil dengan Komplikasi
 Kab/Ko
ta
KTA Format Investigasi Aceh
tamian

Format Pantau dan Rekam Jejak Tgl Deteksi Tgl Lapor Yang Melapor Yang Manerima
KTA
g
Kekera
KEKERASAN TERHADAP ANAK san
terhdp
anak
Identitas BAYI No. Reg : Riwayat Penemuan Kasus
Riwayat Penanganan Awal Kondisi Saat Ini
- Nama : Sex :
- Umur : 1 Hari BB Lahir : 3800 gr, lahir tunggal

- Nama Ibu : UMUR :

- Nama Ayah : Umur :

Status Pemantauan Berat Badan / 2 mingguan

No Respon thd pasien Nama
H K M No Tanggal Tindakan BB Keterangan
1 Ka.Dinkes dr.M.Nur Fatjeri H 1
2 Kabid Yankes dr.Darmiyanti H 2
3 Kasie Ibu Zulfanda Manik,Ns.S.Kep H 3
4 Ka.PKM Jamilah,S.KM H 4
5 dr. PKM dr.Nana tri suci harjo H 5
6 Bidan KIA Erlina H 6
7 Bidan Kordes Marliana,AM.Keb H 7
8 Bidan Desa H 8
9 Ka.RSUD dr.Lia imelda,M.Kes H
10 Kabid Pelayanan drg.Irma rangkuti H
11 dr.Obgin dr.Anne w.SpOg H
12 dr.Anak dr.Idris Nasution H
Kelalaian Tindak Lanjut
No Penyebab Ket No Ket Pembelajaran
Nakes Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
1 1 Kunjungan Nakes
2 2
3 3
4
 Kab/Kota
KTA Format Investigasi Aceh
tamiang

Tgl Deteksi Tgl Lapor Yang Melapor Yang Manerima

Format Pantau dan Rekam Jejak
KTA
KEKERASAN TERHADAP ANAK Kekerasa
n terhdp
anak

Identitas BAYI No. Reg : Riwayat Penemuan Kasus

Riwayat Penanganan Awal Kondisi Saat Ini
- Nama : Sex :
- Umur : 1 Hari BB Lahir : 3800 gr, lahir tunggal

- Nama Ibu : UMUR :

- Nama Ayah : Umur :

Respon thd Status Pemantauan Berat Badan / 2 mingguan

No Nama
pasien H K M No Tanggal Tindakan BB Keterangan
1 Ka.Dinkes dr.M.Nur Fatjeri H 1
2 Kabid Yankes dr.Darmiyanti H 2
3 Kasie Ibu Zulfanda Manik,Ns.S.Kep H 3
4 Ka.PKM Jamilah,S.KM H 4
5 dr. PKM dr.Nana tri suci harjo H 5
6 Bidan KIA Erlina H 6
7 Bidan Kordes Marliana,AM.Keb H 7
8 Bidan Desa H 8
9 Ka.RSUD dr.Lia imelda,M.Kes H
10 Kabid Pelayanan drg.Irma rangkuti H
11 dr.Obgin dr.Anne w.SpOg H
12 dr.Anak dr.Idris Nasution H

Kelalaian Tindak Lanjut

No Penyebab Ket No Ket Pembelajaran
Nakes Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
1 1 Kunjungan Nakes
2 2
3 3
4
 KB Format Investigasi Kab/Kota Aceh
tamiang

Format Pantau dan Rekam Jejak

KEMATIAN BALITA
Tgl Kematian
29/06/2016
Tgl Lapor
16/11/2015
Yang Melapor
Bidan paya udang
Yang Menerima

Kepala Puskesmas
KB
Kematian Balita

Identitas BAY No. Reg : Riwayat Penyakit Riwayat Penanganan Riwayat Kematian
- Nama : Rizka rizkiana Sex : pr Sejak 2 bulan terakhir Puncaknya pada Tgl 15/11/15 jam 19.30 wib Pada jam 02.30 wib OS APNOE Pupil dilatasi maksimal
balita sering menderita Balita mengalami sesak nafas disertai batuk, dilakukan RJP namun tidak berhasil Nadi tidak teraba
- Umur : 41 Bulan
batuk disertai demam, demam tinggi dan muntah orang tua membawa Os meninggal Dunia dengan Dypnoe Broncho
anggota keluarga (nenek) balita kepengobatan alternatif, setelah pulang Pneumonia
juga mengalami penyakit dari pengobatan alternatif balita mengalami
- Tempat Meninggal : rumah yang sama, orang tua sesak nafas yang sangat berat, jam 23.00 wib
membawa balita berobat orang tua menelpon bides dan bides
_ Umur Ibu/Ayah : 29 thn/25 thn
ke Perawat dan Dokter menganjurkan untuk membwa balita ke RSUDT,
- Nama Ibu/Ayah anggraini / khalid jalalludinpraktek swasta, setelah pada jam 23.30 wib balita dibawa ke RSUDT.Tiba
berobat keadaan balita di RSUDT balita dperiksa dokter IGD lalu diberi
membaik namun kambuh tindakan IVFD dan Okxigen setelah itu pasien
lagi dibawa keruang perawatan anak, pada jam
01.20 wib diberi inj Dexa 2 mg/8 jam jam 01.30
wib inj Gentamicyn 60 mg/8 jam.
Respon thd Status Status Status Status
No pasien Nama No < 24 Jam No 1 - 28 Hari No Kehamilan
H K M H K M H K M H K M
1 Ka.Dinkes dr.M.Nur Fajri,M.Kes H 1 IMD H 1 KN1 ( 6-48 jam) H 1 K1 H
2 Kabid Yankes dr.Darmiyanti H 2 VIT.K H 2 KN2 (3-7 Hr) H 2 K4 H
3 Kasie Ibu Zulfanda Manik,Ns.S.Kep H 3 P.Tali Pusat H 3 KN3 (8-28 hr) H 3 Imunisasi TT H
4 Ka.PKM Khaidir,S.Kep H 4 HB 0 H 4 ASI.Eksklusif M 4 Fe 3 H
5 dr. PKM dr.Nana tri suci harjo H 5 Salap mata H 5 BCG H 5 Komplikasi Penyakit La H
6 Bidan KIA Erlina,AM.Keb H 6 Mandi > 6 jam H 6 Pemant.tnd bhy H 6 Status Gizi H
7 Bidan Kordes Neti wardati,AM.Keb H 7 Pemant.tanda b H 7 Pemerks.fisik H 7
8 Bidan Desa Rape'ah H 8 Pemeriks.fisik H
9 Ka.RSUD dr.Lia imelda,M.Kes H
10 Kabid Pelayanan drg.Irma rangkuti H 1.Kurangnya konseling bidan terhadap ibu dan keluarga tentang kesehatan balita
11 dr.Obgin dr.Anne w.SpOg H Resume
Ketimpangan
12 dr.Anak dr. Nuraini Spa H Pelayanan 2. Kurangnya pengetahuan ibu dan keluarga tentang penyakit yang diderita balita sehingga terlambat mendapatkan
penanganan
Penyebab Kelalaian Status Tindak Lanjut
No Ket No Pembelajaran
Kematian Nakes H K M Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
Dypnoe 1. Penguatan Konseling terhadap ibu dan keluarga
1 Broncho 1 Penilaian awal H 1.Lebih meningkatkan kemampuan ibu dalam dalam pengenalan tanda bahaya pada balita
Bimtek, Support
Pnemonia pengenalan tanda bahaya pada penyakit Monev ,
2 Kunjungan Nakes K balita Punishme
n
3 Kewaspadaan M

4 Penanganan K 2. Penguatan konseling pada ibu dan keluarga tentang

gizi seimbang bagi balita guna meningkatkan daya tahan 2. Penguatan konseling bagi bidan tentang
tubuh balita kesehatan balita

3.Penanganan rujukan tepat waktu

3.Penanganan rujukan tepat waktu