My Dok/Form PE Chikungunya Form PE :Chikungunya

Dukuh : Tanggal wawancara :

Desa : Petugas :
Puskesmas :
Kabupaten : Klaten

Umur Keluhan / Gejala SAKIT Berobat

Pembesaran getah
Demam Mendadak

Nyeri persendian

bening bag leher

Gatal pd ruam
Tanggal

Sakit Kepala
No Nama Penderita Alamat

Kunjungtiva
Kemerahan
mulai sakit Sudah Belum

Nyeri Otot

Menggigil

Muntah
Ruam

Mual
L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Mengetahui Petugas Surveilans
Kabid P2P

………………………… …………………………………………………………….
NIP. . NIP : .